Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának
Jelentése
az OBH 1263/2005. számú ügyben

Előadó: dr. Kristó Annamária

A vizsgálat megindítása
A Fővárosi Önkormányzat Madarász utcai Csecsemő- és Gyermekkórház osztályvezető főorvosa (a továbbiakban: panaszos) abban az ügyben fordult hozzám, hogy a Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár, az intézményben gyógykezelt csecsemő korú gyermek szülei részére kiállított, és „jogalap nélkül” kifizetett utazási utalvány megtérítésére fizetési meghagyásban kötelezte a gyermeket ellátó kórházat.

Érintett alkotmányos jog
1949. évi XX. törvény a Magyar Köztársaság Alkotmányáról
54. § (1) A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani.
70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez. (2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg.
70/E. § (1) A Magyar Köztársaság állampolgárainak joguk van a szociális biztonsághoz; öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak. (2) A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg.

Az ügy jogszabályi háttere
1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről
1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól

Megállapított tényállás
A panaszos beadványához csatolta a Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár által kibocsátott fizetési meghagyást, valamint levelében tájékoztatást adott a csecsemőkorú gyermek kórházi ellátásával kapcsolatos, az ügy megítélése szempontjából fontos körülményekről.
A csecsemőkorú gyermeket, elhúzódó középfülgyulladás miatt, a balassagyarmati gyermekosztály helyezte át a Madarász utcai Gyermekkórházba fülműtét elvégzésének céljából. Sajnálatos módon azonban többszöri műtétre is szükség volt, és ezen esetekben kénytelenek voltak a szülőket — a törvényi előírások szerint — műtéti beleegyezés céljából behívni kórházba. 
A gyermek orvos-szakmai indokból több hónapos, kórházban töltött kezelésre szorult. Ezen idő alatt szülei — sok gyermekes, többszörösen hátrányos helyzetű — állampolgárok a gyermekkel csak időnkénti, budapesti utazással tarthatták a kapcsolatot. Miután a gyermek szülei időnként látogatás céljából is szerették volna felkeresni a gyermeket, a kórház ezt is támogatta. Balassagyarmat és Budapest közötti közlekedést a hozzátartozók csak tömegközlekedési járművel tudták megoldani, amire viszont a család vagyoni, szociális helyzete alapján kizárólag utazási támogatással volt módjuk.
A gyermek többszöri műtét, és hosszadalmas kezelés után gyógyultan utazhatott haza szüleihez. Azóta is jól van, egészséges.
A Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár fizetési meghagyást bocsátott ki, amelyben 27.875-Ft megfizetésére kötelezte a kórházat jogalap nélkül kifizetett utazási utalvány miatt. A fizetési meghagyást a Pénztár azzal indokolta, hogy:
„A csecsemőkorú gyermek és két fő kísérője részére 2004. augusztus 19-re, 2004. augusztus 23-ra, 2004. szeptember 08-ra valamint 2004. szeptember 09-re utazási utalvány lett kiállítva, amelyen a megjelenést a kórház orvosa leigazolta.
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 22. § (1) bekezdése alapján a fekvőbeteg-gyógyintézetbe beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg, a 22. § (6) bekezdése alapján az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon illeti meg a 16 éven aluli gyermek kísérőjét.
A kórház Koraszülött- és Csecsemőosztályának osztályvezető főorvosa 2004. november 09-én kelt levele alapján a gyermek 2004. augusztus 01-től 2004. október 22-ig feküdt a kórház osztályán, utazási költségtérítésre, ezen két időpontban (kórházba való felvétel valamint távozás) volt jogosult.
A kiadott utazási költségtérítés a bennfekvés időtartama alatt a szülők szociális helyzetét figyelembe véve, a szülő-gyermek kapcsolattarás biztosítása érdekében került kiállításra, valamint a kórház által leigazolásra.
Tekintettel arra, hogy az utazási költségtérítésre a szülők nem voltak jogosultak, a túlfizetés visszafizetésére (26.400 Ft a túlfizetés és a 68/A. § alapján 1.475 Ft a kamat) az Eb. törvény 66. § (3) bekezdése alapján a Fővárosi Önkormányzat Madarász utcai Csecsemő- és Gyermekkórházát kötelezték.”

A vizsgálat megállapításai
A beadványban előadottakkal összefüggésben, az Alkotmányban biztosított az élethez és emberi méltósághoz való jogból fakadó önrendelkezéshez való jog, a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog, és a szociális biztonsághoz való jog érvényesülését vizsgáltam.
Az Alkotmány 70/D. §-ában deklarálja a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogot, amelyet az állam az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével biztosít a Magyar Köztársaság területén élőknek.
Az alkotmánybírósági joggyakorlat az Alkotmány 70/D. §-ának értelmezésében töretlen. Eszerint „a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogosultságként meghatározott alkotmányi követelmény az államnak azt az alkotmányos kötelezettségét jelenti, hogy a nemzetgazdaság teherbíró képességéhez, az állam és a társadalom lehetőségeihez igazodva olyan gazdasági és jogi környezetet teremtsen, amely a legkedvezőbb feltételeket biztosítja a polgárok egészséges életmódjához és életviteléhez. (...) A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog tehát önmagában alanyi jogként értelmezhetetlen, az az Alkotmány 70/D. § (2) bekezdésében foglalt állami kötelezettségként fogalmazódik meg, amely magában foglalja azt a kötelezettséget, hogy a törvényhozó a testi és lelki egészség bizonyos területein alanyi jogokat határozzon meg.” [54/2004. (XII. 13.) AB határozat]
Az Alkotmánybíróság határozataiban kifejtette azt is, hogy 
„Az állam az egészségügy szervezeti és intézményi rendszereinek kialakítása és azok finanszírozási elveinek meghatározása során nagyfokú szabadságot élvez. A törvényhozónak ez a szabadsága mindaddig nem vet fel alkotmányossági kérdéseket, amíg az valamely alkotmányos jog (tulajdonhoz való jog, az egészségbiztosítás alapján érvényesülő ellátási jogosultság) megsértéséhez nem vezet. „Az egészségügyi intézményhálózat és az orvosi ellátás sokféleképpen szervezhető meg. Az Alkotmányból eredően senkinek sincs alanyi joga egy meghatározott szervezési módra. Másrészt nincs alkotmányos ismérv arra, hogy a rendszer önmagában mennyiben alkalmas a biztosításon alapuló betegellátáshoz való jogosultságok teljesítését garantálni. Ezért a rendszer alkotmányellenessége csak olyan szélső esetben állapítható meg, ha egyértelmű, hogy a rendszer eleve alkalmatlan az államot terhelő kötelezettségek alkotmányosan még elfogadható minimumának teljesítésére. (...) A rendszernek azonban garantálnia kell az Alkotmány 70/E. §-án alapuló társadalombiztosítási ellátási jogosultságot. Ez működtetésének alkotmányos követelménye, feltétele.” [16/2003. (IV. 18.) AB határozat]
Az Alkotmánybíróság 38/2000. (X. 31.) határozatában rámutatott arra is, hogy „az egészségbiztosítási ellátási jogosultság, s ezzel összefüggésben az intézmények társadalombiztosítási finanszírozásának alkotmányos alapja az Alkotmány 70/E. §-a, valamint az alkotmányos tulajdonvédelem. 
Az Alkotmány 70/E. § (2) bekezdése kimondja, hogy az állam a szociális biztonsághoz való jogot és az öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátási jogosultságot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg.
Az Alkotmány e rendelkezésének intézményi garanciáit biztosítja a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, amely meghatározza azoknak az egészségügyi szolgáltatásoknak a körét, amelyek igénybevétele alanyi jogosultságként illeti meg a biztosítottakat.” 
Az Országgyűlés - az Alkotmányban foglalt elvekből kiindulva - megalkotta a társadalom tagjai esélyegyenlőségének megteremtése érdekében, és az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésük során az egészségük megőrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátás feltételrendszerét meghatározó, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvényt (a továbbiakban: Eütv.), továbbá azok igénybevételének szabályairól rendelkező, a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvényt (a továbbiakban Ebtv.).
A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogot az egészségügyi törvényben biztosított betegjogok töltik ki tartalommal. A beadványban előadottakkal összefüggésben vizsgálatom tárgyát az egészségügyi ellátáshoz, az emberi méltósághoz, és az attól elválaszthatatlan önrendelkezéshez, továbbá a kapcsolattartáshoz való jog érvényesülése képezte.
Az egyik legalapvetőbb betegjog az egészségügyi ellátáshoz való jog. Ez pedig annyit jelent, hogy: 7. § (1) Minden betegnek joga van - jogszabályban meghatározott keretek között - az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és megkülönböztetés nélküli egészségügyi ellátáshoz.
Az Eütv. kimondja, hogy az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során érvényesülnie kell az esélyegyenlőségnek.
„Az államnak hozzá kell járulnia ahhoz, hogy az egyének az egészségügyi ellátásokat egyenlő eséllyel vehessék igénybe, továbbá biztosítania kell, hogy az egészségügyi ellátásokat az egyének társadalmi, gazdasági helyzetüktől függetlenül azonos szakmai tartalommal vehessék igénybe.
Az államnak biztosítania kell a betegek általános emberi és állampolgári jogainak, valamint az egészségügyi ellátás nyújtása során releváns speciális betegjogainak érvényre juttatását” (Általános indokolás 4. pont).
Az Ebtv. a biztosítottaknak járó ellátásokat határozza meg, tehát azt a „szolgáltatási csomagot”, amelyet a biztosítási jogviszony keretében, a befizetett járulékokból fedezve garantál a törvényi szabályozás. Az egészségügyi ellátások hozzáférésében érzékelhető egyenlőtlenségek csökkentésének, illetve kiküszöbölésének egyik eszköze az utazási költségtérítés.
A törvény az utazási költségtérítés alapvető kérdéseit rendezi, a részletes szabályokat pedig a végrehajtási jogszabályokra utalja. Az utazási költségek megtérítését a biztosító kizárólag a területi ellátásra kötelezett, illetve a legközelebbi szolgáltató igénybevétele esetén rendeli el azzal, hogy a „területi ellátásra kötelezett szolgáltatót” a progresszivitási szintenként, illetve „a legközelebbit”, a feladat ellátására alkalmas szolgáltatóként kell érteni.
Az Ebtv. arról rendelkezik, hogy járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg. Az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon illeti meg többek között a 16 éven aluli gyermek kísérőjét, így jogosult a kísérettel kapcsolatban felmerült utazási költségei (oda- és visszaút) megtérítésére, kivéve a helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez kapcsolódó költségeket.
A konkrét ügyben a csecsemőkorú gyermeket a területi ellátásra kötelezett fekvőbeteg-gyógyintézet utalta be a fővárosi gyermekkórházba, mint a gyermek állapotának legmegfelelőbb gyógyászati feladat ellátására alkalmas, „legközelebbi” szolgáltatóhoz.
Azáltal hogy a gyermek további gyógykezelése – otthonától, családjától távol – történt, felvetődik további betegjogok, nevezetesen a tájékoztatáshoz és az önrendelkezéshez való jog vizsgálatának a kérdése, különös tekintettel arra, hogy cselekvőképtelen személyről lévén szó.
Az Eütv. az Alkotmány 54. § (1) bekezdésében foglalt emberi méltósághoz való jogot érvényre juttató garanciális rendelkezéseket tartalmaz a betegek önrendelkezési joga tekintetében. A betegek jogai közé tartozik - többek között az egészségügyi beavatkozásokba való beleegyezés és az ellátás visszautasításának joga is, amely kizárólag törvényben meghatározott esetekben és módon korlátozható.
Az Eütv. 15. § (3) kimondja: „Az e törvényben foglalt kivételektől eltekintve bármely egészségügyi beavatkozás elvégzésének feltétele, hogy ahhoz a beteg megtévesztéstől, fenyegetéstől és kényszertől mentes, megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyezését (a továbbiakban: beleegyezését) adja.”
A beteg a beleegyezését szóban, írásban vagy ráutaló magatartással megadhatja, kivéve, ha e törvény eltérően nem rendelkezik. Az invazív beavatkozásokhoz a beteg írásbeli vagy - amennyiben erre nem képes - két tanú együttes jelenlétében, szóban vagy más módon megtett nyilatkozata szükséges.
Az Eütv. a betegek önrendelkezési joga, így a beleegyezés és a visszautasítás joga tekintetében éles határt húz a cselekvőképes betegek, és a korlátozottan cselekvőképes, illetve cselekvőképtelen betegek közé. Az Eütv. 16. §-a - amely a képviseletet általános érvénnyel rendezi - a cselekvőképtelen és a korlátozottan cselekvőképes beteget egy tekintet alá veszi abból a szempontból, hogy maguk sem a beleegyezés, sem a visszautasítás jogát nem gyakorolhatják.
A cselekvőképtelen betegek esetében az Eütv. taxatív sorrendben sorolja fel, hogy mely személyek jogosultak nyilatkozattételre, a beleegyezés és a visszautasítás jogának gyakorlására. Amikor a beleegyezés és a visszautasítás jogának gyakorlására jogosultakat a törvény határozza meg, maga a szabályozás intézményesíti más személy fellépését.
Az Alkotmánybíróság több határozatában is kifejezésre juttatta, hogy az önrendelkezési jogot az emberi méltósághoz való jog egyik kifejeződési formájaként alapjognak tekinti.
Az Alkotmánybíróság álláspontja szerint: „Amikor az egyéni cselekvési autonómia körébe tartozóan a jog más személy fellépését intézményesíti, nem az önrendelkezési jogot „ruházza át” másra. A „helyette történő joggyakorlás” az önrendelkezési jog egyidejű törvényi korlátozása mellett biztosít másnak döntési lehetőséget. (…) Alkotmányossági szempontból az Eütv.-ben nevesített esetekben így arról van szó, hogy a korlátozottan cselekvőképes, illetve cselekvőképtelen betegek tekintetében - míg ez az állapot fönnáll - az önrendelkezési jog érvényesülését a törvényi szabályozás nem teszi lehetővé, a beteg helyett törvényes képviselője, vagy az erre feljogosított más személy jár el.
A betegek emberi méltóságához való jogából következik a testi integritáshoz való alapjog. „Az emberi méltósághoz való jog tehát magában foglalja az önrendelkezés szabadságához való alkotmányos alapjogot csakúgy, mint a személy testi integritásához fűződő alapjogot is” (…). A testi integritáshoz való jog az Alkotmánybíróság álláspontja szerint a betegekre vonatkoztatva azt is jelenti, hogy főszabályként a beteg egyetértése, hozzájárulása nélkül testéhez más nem nyúlhat.” [22/2003. (IV.28.)AB határozat]
Az Alkotmány 54. § (1) bekezdése alapján az államnak nemcsak az a kötelessége, hogy ne sértse meg az emberi élethez és az emberi méltósághoz való jogot, hanem az is, hogy megteremtse ezen jogok védelmének feltételeit - többek között - megfelelő jogszabályok megalkotásával.
Az Alkotmány 54. § (2) bekezdésében meghatározott tilalom érvényesülése szempontjából döntő fontosságú szempontként célszerű figyelembe venni azt a kívánalmat is, hogy a törvény ne engedjen teret az orvosi önkény számára azon személyek esetében, akik nem rendelkeznek cselekvőképességgel.
Korábban már szó esett arról, hogy az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során érvényesülnie kell az esélyegyenlőségnek. Az esélyegyenlőség megteremtésének legfontosabb követelménye, hogy az egyének, az egészségügyi állapotuk által indokolt egészségügyi ellátásokat azonos szakmai tartalommal vehessék igénybe, függetlenül attól, hogy a közvetlen lakókörnyezetükben az állam biztosítani tudja-e az azonos szintű egészségügyi szolgáltatást. Azokban az esetekben, amikor az állam e kötelezettségének nem tud eleget tenni, az esélyegyenlőtlenségek csökkentése, illetve kiküszöbölése céljából illeti meg a biztosítottat az utazási költségtérítés. Ezen túlmenően az utazási költségtérítés célja az is, hogy anyagi helyzetéből kifolyólag senki ne maradjon ellátatlan.
További alkotmányos kérdéseket vethet fel a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás során az Eütv.-ben biztosított kapcsolattartáshoz való jog abban az esetben, amikor a beteg állapotának megfelelő szintű egészségügyi ellátást az állam nem tudja biztosítani a beteg lakókörnyezetében.
Az Eütv. a betegjogok között kiemelt helyen részletezi a beteg kapcsolattartási jogát, noha a kapcsolattartási jog gyakorlását bizonyos korlátok között szabályozza. Egyrészt a kapcsolattartási jog terjedelmét behatárolja azzal, hogy ez sem a betegellátást, sem a betegtársakat nem zavarhatja. Másrészt a kapcsolattartási jog az adott intézmény feltételrendszerének függvényében gyakorolható.
Az általános jelleggel megfogalmazott kapcsolattartáshoz való jogon túl az Eütv. részletes szabályokat tartalmaz azokra az esetekre, amikor a beteg alanyi jogaként határozza meg a kapcsolattartás jogát, vagyis a hozzátartozó, a kórházban huzamosabb ideig vagy állandó jelleggel benntartózkodhat a beteg személy mellett. 
A törvény kógens szabályként három esetben nevesíti (súlyos állapotban lévő beteg, kiskorú beteg, szülő nő és újszülöttje), amikor a betegnek jog van a folyamatos kapcsolattartásra.
A súlyos állapotú beteg esetében joga van a betegnek arra, hogy az általa megjelölt személy mellette tartózkodjon. A „súlyos állapotú beteg” minősítését maga a törvény határozza meg. A törvény értelmében súlyos állapotú az a beteg, aki állapota miatt önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai gyógyszerrel sem szüntethetők meg, illetőleg pszichés krízishelyzetben van.
A kiskorú betegnek joga van arra, azaz a 14. életév alatti gyermek esetében joga van a szülőnek vagy a törvényes képviselőjének, vagy általuk megjelölt személynek arra, hogy a beteg gyermek mellett tartózkodjon. Meg kell jegyezni azonban, hogy ebben az esetben nem törvényi feltétel, hogy a kiskorú beteg gyermeknek esetleg súlyos betegnek kell lennie, hanem önmagában az a tény, hogy egy kiskorú beteg gyermeknek a gyógykezelésére kerül sor, feljogosítja a szülőt, illetve a törvényes képviselőt, hogy a kórházban mellette benntartózkodjék.
Ugyancsak a szülő nőnek is joga van arra, hogy az általa megjelölt nagykorú személy a vajúdás és a szülés alatt folyamatosan vele lehessen.
A vizsgált betegjogok gyakorlásának korlátját jelentheti, ezért nem hagyható figyelmen kívül az a körülmény, hogy a lakóhelytől távolabb eső, azonban az egészségügyi ellátásra alkalmas legközelebbi szolgáltatónál gyógykezelt beteg estében e jogok gyakorlása összefüggésben állhat a látogató családtagok anyagi helyzetével. 
Az Eütv. kimondja, hogy az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során érvényesülnie kell az esélyegyenlőségnek. Korábban már szó esett arról, hogy „Az államnak biztosítania kell a betegek általános emberi és állampolgári jogainak, valamint az egészségügyi ellátás nyújtása során releváns speciális betegjogainak érvényre juttatását” 
Vizsgálatom során megállapítottam, hogy az alkotmányban biztosított lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog, és azzal összefüggésben az Eütv.-ben biztosított betegjogok gyakorlásának korlátját jelentheti a jelentésben vizsgált esetekben az utazási költségtérítés részletes – a betegjogok gyakorlását is figyelembe vevő – szabályozásának hiánya, ennek okán felmerül a vizsgált alkotmányos jogokkal összefüggésben a sérelem közvetlen veszélye.

Ajánlás
A feltárt alkotmányos visszásság orvoslása tekintetében az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 25. §-ában kapott jogkörömben felkérem az egészségügyi minisztert, hogy vizsgálja meg a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény utazási költségtérítéssel kapcsolatos rendelkezéseit arra az esetre vonatkozóan, amikor a cselekvőképtelen, illetve korlátozottan cselekvőképes beteg gyógykezelésének törvényi feltétele, hogy helyette a beleegyezés és a visszautasítás jogát törvényes képviselője, vagy az erre feljogosított más személy gyakorolja, továbbá azokra az esetekre vonatkozóan is, amelyekben az Eütv. alanyi jogon biztosítja a betegek kapcsolattartásához való jogát.

Budapest, 2006. június 27.

Lenkovics Barnabás sk.