OBH 3391/2003.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Előadó: dr. Izafé Éva
Az eljárás megindulása
Az Albertirsán történt halálos kimenetelű strandbalesettel kapcsolatban az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló törvény 16. § (2) bekezdése alapján, az élethez való alkotmányos joggal összefüggésben hivatalból vizsgálatot indítottam.
Az eljárás során magyarázat, vélemény és iratbeszerzés céljából megkereséssel fordultam a fenntartó önkormányzat polgármesteréhez, a strand vezetőjéhez, a területileg illetékes tisztifőorvoshoz és a vízügyi igazgatóság igazgatójához. A megkeresésekben nagy hangsúlyt kapott a szakmai követelmények betartására vonatkozó kérdés, mivel a jogszabály előírja, hogy minden 100 mm-nél nagyobb ürítőnyílásra védőrácsot kell felhelyezni. Az ombudsman vizsgálata azt is fel kívánta tárni, hogy ez Albertirsán hogyan működött, illetve miért nem így történt, és milyen ellenőrzések érintették a strand üzemelését.
A megállapított tényállás
1.
Albertirsa Nagyközségi Önkormányzata válaszában közölte, hogy az albertirsai strandfürdő 1983-ben épült a Tanács és a lakosság összefogásának eredményeként. Az önkormányzat bizottságai és a képviselők nagy figyelmet fordítanak a strandfürdő helyzetére, fejlesztésére. Azonban, mind az önkormányzat, mind a képviselő-testület munkájáról elmondható, hogy a strandfürdő műszaki állapotával csak érintőlegesen foglalkoznak, foglalkoztak. Ennek oka, hogy sem a képviselők, sem a polgármesteri hivatalban dolgozó köztisztviselők nem rendelkeznek olyan műszaki tudással, szakképzettséggel, amely lehetővé tenné számukra, hogy a fürdő szakmai követelményeknek való megfelelőségét, műszaki állapotát érdemben vizsgálják.
A strandfürdőt a 2000. évig bérleti formában működtette egy vállalkozás, majd ezt követően az üzemeltetés visszakerült az önkormányzathoz. Az átvétel után az Albertirsai Településüzemeltetési Kht. működtette, majd a Kht. megszűnése után, 2002. január 31-től mind a mai napig a strandfürdő üzemeltetése a Nagyközségi Víziközmű Üzemeltető Intézmény keretein belül történik. 
Olyan – az önkormányzat által folytatott – ellenőrzés, mely kifejezetten arra irányult volna, hogy megvizsgálja a szakmai követelmények érvényesülését a strandfürdőben, az utóbbi években nem és azt megelőzően sem volt. Ennek okát a polgármester a következő tényekben látta:
-	A fürdő 2002. január 31-től Nagyközségi Víziközmű Üzemeltető Intézmény keretein belül működik, biztosítékként szolgálva arra, hogy irányítása szakmailag felkészült, tapasztalt szakemberek kezébe került.
-	A képviselő-testület évente a fürdő nyitása előtt tájékozódik annak műszaki állapotáról, illetve a nyitást megelőző előkészítő munkák elvégzéséről. A víziközmű vezetője a strandfürdő állapotáról a nyitást megelőzően egy beszámolót terjeszt a testület elé, melyről a képviselők szavaznak. 
-	A képviselő-testület jórészt műszakilag laikus tagokból áll, számukra ez idáig a beszámolóhoz csatolt hatósági engedélyek garantálták a fürdő műszaki felkészültségét a következő szezonra. Már február hónapban elkezdődnek az előkészületek az üzemeltetési engedélyek beszerzésére, majd az üzemeltetési szabályzat és a kérelmek benyújtásra kerülnek a szakhatóságok felé. (ÁNTSZ, Közép-Tisza Vidéki Vízügyi Igazgatóság, Közép-Tisza Vidéki Környezetvédelmi Felügyelőség.)
-	Végezetül tény az is, hogy a strandfürdő 20 – ezen belül a konkrét medence 12 – éves üzemeltetése alatt a tragédiáig sem a vendégek, sem az évente ellenőrzést végző hatóságok nem észleltek olyan műszaki hiányosságot, amely indokolta volna, hogy az önkormányzat, mint fenntartó, olyan ellenőrzést végezzen a strandon, melynek kifejezett célja a fürdő műszaki állapotának vizsgálata.
2.
A Nagyközség Víziközmű Üzemeltető Intézmény vezetője arról tájékoztatott, hogy a sajnálatos eseménnyel kapcsolatban a meghallgatások, a rendőrségi vizsgálat még tart. A jelenlévők elmondása szerint a medence ürítését 17 óra 55 perc körül kezdték el, és a medencében ugyan még tartózkodtak néhányan, de kifelé tartottak.
A gyógyfürdő üzemeltetését a képviselő-testület 2002 év eleji döntése alapján a helyi vízmű szakfeladatai közé sorolta, így 2002. május 1-től az üzemeltetést a Nagyközségi Víziközmű Üzemeltető Intézmény látta és látja el. A medencét a 90-es évek elején építették és a megépítése óta nincs a leürítőcső védőráccsal ellátva.
Az elmúlt években az ÁNTSZ, mint engedélyező hatóság részéről történt helyszíni ellenőrzés a fürdő szezonális megnyitása előtt. Ez 2003 év áprilisában megismétlődött.
Az intézmény vezetője közölte, hogy munkavédelmi, munkabiztonsági ellenőrzésről az elmúlt másfél évben nem tud. Válaszával egyidejűleg megküldte az ellenőrzésekről készült jegyzőkönyvek és az üzemeltetési szabályzat másolatát.
3.
Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Cegléd Városi Intézetének tisztifőorvosa megkeresésemre közölte, hogy az Albertirsa Gyógyvizű Strandfürdő tápvizeinek vizsgálatát (mintavételezését) 2002. március 27-én és 2002. április 16-án végezték el. 2002. április 16-án helyszíni ellenőrzési jegyzőkönyv is készült.
Az üzemeltetési szabályzat jóváhagyása, a szezonális strandfürdő nyitásának engedélyezése 2002. április 26-án kiadott, 405-4/2002. számú rendelkező határozatban történt meg. A strandfürdő szezonális időszakban történő vízmintavételezésre a megyei intézet ütemtervében megadott időpontokban kerül sor.
2003-ban április 9-én volt a strandfürdőben helyszíni ellenőrzés, melynek során a tápvizek mintavételezését az önellenőrző vizsgálattal is megbízott TECHNO-VÍZ Laboratóriumi és Mérnökszolgálati Kft. végezte. Ismételt helyszíni ellenőrzés intézetük részéről 2003. június 5-én történt az üzemeltető kérésére a tragikus haláleset bekövetkezte után. A strandfürdő működése a rendőrségi vizsgálat idején szünetelt, újbóli nyitáshoz kérték az intézet hozzájárulását. Medencevíz vizsgálatra és ellenőrzésre 2003. június 15-én került sor. 
A közfürdőkkel kapcsolatban az ÁNTSZ a 121/1996. (VII. 24.) Korm. rendelet; a 273/2002. (XII. 21.) Korm. rendelet; 37/1996. (X. 18.) NM rendelet; és a 17/2002. (IV. 12.) EüM rendelet előírásait veszi figyelembe.
A strandfürdő területén ellenőrzésre kerülnek:
-	vízellátás módja (hálózatról vagy saját kútról, utóbbi esetben kút, kutak adatai);
-	szennyvízelhelyezés módja;
-	hulladékgyűjtés, elszállítás megvalósítása, gyakorisága;
-	rovar-, rágcsálóirtás;
-	medencék vízellátása, üzemelési módja és vízkezelése;
-	vízkezeléshez, takarításhoz felhasznált vegyszerek engedélyezettek-e, bejelentésük az ÁNTSZ felé megtörtént-e;
-	vegyszerek tárolási módja;
-	üzemnapló naprakész vezetése a 37/1996. (X. 18.) NM rendeletben foglaltak szerint;
-	napi üzemmódban a helyszíni mérések adatai (pH, szabad klór stb.) és regisztrálása;
-	szociális létesítmények megléte és állapota (pl. nemenként elkülönített öltözők, illemhelyek, zuhanyozók száma);
-	medencék előtti lábmosók megléte, feltöltése;
-	dolgozók létszáma, megelőző orvosi alkalmassági vizsgálatok dokumentálása, szakképesítések;
-	foglalkozás-egészségügyi orvossal kötött szerződés érvényessége;
-	elsősegélynyújtó hely megléte, mentőláda felszereltsége és ellátó személy neve;
-	strand területének tisztántartása, gondozottsága;
-	üzemeltetési szabályzat megléte;
-	a vízminőség vizsgálatára vonatkozóan az üzemeltető az önellenőrző vizsgálatokat milyen laboratóriummal és milyen gyakorisággal végezteti.
A védőráccsal kapcsolatos kérdésre azt a választ kaptam, hogy ennek megléte, illetve önellenőrzése nem tartozik az ÁNTSZ kompetenciájába. A Vízügyi Biztonsági Szabályzat kiadásáról szóló 19/1995. (XII. 7.) KHVM rendelet melléklete foglalkozik a „Hévízművek, fürdők létesítése és üzemeltetése” részben a védőrács elhelyezésének stb. szükségességével. E jogszabály 1996. január 1-től hatályos. Az ellenőrzésre jogosult szervezet Albertirsa vonatkozásában a Közép-Tisza Vidéki Vízügyi Igazgatóság.
A tisztifőorvos felhívta a figyelmet az MSZ-10-275-1990, a Fürdők munkavédelmi követelményei című Környezetvédelmi és Vízgazdálkodási Ágazati Szabványára. E szabvány is említi a védőrácsokat, felügyeletet, stb. Területükön ezek ellenőrzésére szintén a Közép-Tisza Vidéki Vízügyi Igazgatóság jogosult.
4.
A Közép-Tisza Vidéki Vízügyi Igazgatóság igazgatója tájékoztatását az alábbiakban foglalta össze:
A 121/1996. (VII. 24.) Kormányrendelet szabályozza a közfürdők létesítését és működését. E kormányrendelet 4. §-a a következőket írja: Közfürdőt az üzemeltethet, aki biztosítja az üzemeltetéshez szükséges - jogszabályban meghatározott - közegészségügyi, tárgyi és személyi feltételeket. A (2) bekezdés szerint: A közfürdő üzemeltetője folyamatosan gondoskodik az üzemeltetéssel járó műszaki és közegészségügyi követelmények teljesítéséről, az elsősegélynyújtás személyi és tárgyi feltételeiről, a közfürdő tisztántartásáról, a hulladék gyűjtéséről és szállításáról.
A (3) bekezdés kimondja: A közfürdő szakszerű és biztonságos üzemeltetésével kapcsolatos részletes műszaki, technológiai, biztonságtechnikai és környezetvédelmi előírásokat, valamint az egyes közfürdőkre vonatkozó speciális közegészségügyi előírásokat az üzemeltető üzemeltetési szabályzatban határozza meg.
A közfürdők létesítésének és üzemeltetésének közegészségügyi feltételeiről szóló 37/1996. (X. 18.) NM rendelet 1. § (2) és (3) bekezdése az alábbiakat tartalmazza:
A közfürdő szakszerű és biztonságos üzemeltetésével kapcsolatos részletes műszaki, technológiai, biztonságtechnikai, környezetvédelmi és egészségügyi előírásokat, továbbá az egyes tevékenységek gyakorlásának személyi feltételeit az üzemeltető üzemeltetési szabályzatban határozza meg.
Az üzemeltetési szabályzat tartalmazza az üzemvitelre, a technológiai folyamatokra, az időszakos műszaki, vízminőségi ellenőrzésekre és vizsgálatokra, a közfürdő-szolgáltatásokra és közönségforgalomra, a biztonságtechnikai és egészségvédelmi óvó rendszabályokra, az előzetes és időszakos egészségügyi vizsgálatokra, illetve ezek betartására
vonatkozó részletes szabályokat.
Ugyanezen § (4) bekezdése szerint: Az üzemeltetési szabályzatot a közfürdő fekvése szerint területileg illetékes Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: ÁNTSZ) városi (fővárosi kerületi) intézete (a továbbiakban: városi intézet) határozattal hagyja jóvá.
Mivel az üzemeltetési szabályzatot az ÁNTSZ határozattal hagyja jóvá, a határozat végrehajtása, annak betartatása és az ellenőrzés is az ő hatáskörébe tartozik. Az üzemeltetési szabályzat jóváhagyásához még szakhatósági állásfoglalást sem ad a vízügyi igazgatóság. 
A megkeresésben hivatkozott 19/1995. (XII. 7.) KHVM rendelet a Vízügyi Biztonsági Szabályzat kiadásáról szól, és elsősorban munkavédelmi, közegészségügyi előírásokat tartalmaz. A vízügyi igazgatóság ezen rendelet alapján ellenőrzést nem végez, hiszen külön kormányrendelet szól a vízgazdálkodási, hatósági jogkör gyakorlásáról [72/1996. (V. 22.) Korm. rendelet]
A strandfürdő kapcsán a vízügyi igazgatóság hatáskörébe a kutak (jelen esetben 3 db), valamint a használt víz elhelyezésének engedélyezési eljárásai, valamint az ezekkel kapcsolatos ellenőrzések tartoznak. Ennek ellenőrzésére 2003. június 4-én került sor. 
Az ügy jogszabályi háttere
•	121/1996. (VII. 24.) Korm. Rendelet a közfürdők létesítéséről és működéséről
4. § (1) Közfürdőt az üzemeltethet, aki biztosítja az üzemeltetéshez szükséges - jogszabályban meghatározott - közegészségügyi, tárgyi és személyi feltételeket.
(2) A közfürdő üzemeltetője folyamatosan gondoskodik az üzemeltetéssel járó műszaki és közegészségügyi követelmények teljesítéséről, az elsősegélynyújtás személyi és tárgyi feltételeiről, a közfürdő tisztántartásáról, a hulladék gyűjtéséről és szállításáról.
(3) A közfürdő szakszerű és biztonságos üzemeltetésével kapcsolatos részletes műszaki, technológiai, biztonságtechnikai és környezetvédelmi előírásokat, valamint az egyes közfürdőkre vonatkozó speciális közegészségügyi előírásokat az üzemeltető üzemeltetési szabályzatban határozza meg.
37/1996. (X. 18.) NM rendelet a közfürdők létesítésének és üzemeltetésének közegészségügyi feltételeiről
Az üzemeltetés szakmai követelményei
1. § (2) A közfürdő szakszerű és biztonságos üzemeltetésével kapcsolatos részletes műszaki, technológiai, biztonságtechnikai, környezetvédelmi és egészségügyi előírásokat, továbbá az egyes tevékenységek gyakorlásának személyi feltételeit az üzemeltető üzemeltetési szabályzatban határozza meg.
(3) Az üzemeltetési szabályzat tartalmazza
a) az üzemvitelre,
b) a technológiai folyamatokra,
c) az időszakos műszaki, vízminőségi ellenőrzésekre és vizsgálatokra,
d) a közfürdő-szolgáltatásokra és közönségforgalomra,
e) a biztonságtechnikai és egészségvédelmi óvó rendszabályokra,
f) az előzetes és időszakos egészségügyi vizsgálatokra, illetve ezek betartására
vonatkozó részletes szabályokat.
(4) Az üzemeltetési szabályzatot a közfürdő fekvése szerint területileg illetékes Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: ÁNTSZ) városi (fővárosi kerületi) intézete (a továbbiakban: városi intézet) határozattal hagyja jóvá.
•	19/1995. (XII. 7.) KHVM rendelet a Vízügyi Biztonsági Szabályzat kiadásáról
4.		Szakmai követelmények
4.03		Hévízművek, fürdők létesítése és üzemelése
4.03.12	Minden 100 mm-nél nagyobb ürítőnyílásra védőrácsot kell elhelyezni.
MSZ-10-275-1990 A fürdők munkavédelmi követelményei 
Környezetvédelmi és Vízgazdálkodási Ágazati Szabvány

Az érintett alkotmányos jog
•	1949. évi XX. Törvény a Magyar Köztársaság Alkotmánya
54. § (1) A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani.
77. § (1) Az Alkotmány a Magyar Köztársaság alaptörvénye.
(2) Az Alkotmány és az alkotmányos jogszabályok a társadalom valamennyi szervezetére, minden állami szervre és állampolgárra egyaránt kötelezőek.
A vizsgálat megállapításai
Az országgyűlési biztos eljárását és intézkedését megalapozza, ha megítélése szerint bárkit valamely hatóság, illetve közszolgáltatást végző szerv eljárása, ennek során hozott határozata (intézkedése), illetőleg a hatóság intézkedésének elmulasztása következtében alkotmányos jogaival összefüggésben sérelem ér, vagy ennek közvetlen veszélye áll fenn, feltéve, hogy a rendelkezésre álló közigazgatási jogorvoslati lehetőségeket már kimerítette, illetve jogorvoslati lehetőség nincs számára biztosítva.
Az országgyűlési biztos az alkotmányos jogokkal kapcsolatos visszásság megszüntetése érdekében az előbb megjelölt feltételek fennállása esetén hivatalból is eljárhat.
A strandbalesettel kapcsolatos vizsgálati jogosultságot annak közszolgáltató jellege, az intézkedés elmulasztása, illetve az intézmény önkormányzati fenntartása alapozta meg.
Az állampolgári jogok előző országgyűlés biztosa az 1999-ben folytatott vizsgálata során megállapította az igali strandfürdő üzemeltetőjének súlyos mulasztását és az élethez való alkotmányos jog veszélyeztetését, mivel egy kilenc éves gyermek a strand vízének leeresztésekor a hibás védőrács miatt az ürítőnyílásba került. Ebben az esetben a fürdőzők gyors reagálásának volt köszönhető, hogy a gyermek megmenekült. 
A 2003. májusi albertirsai tragédia vizsgálata szempontjából bizonyítottnak tekintettem azt a tényt, hogy a víz leengedésére szolgáló nyílás fölötti rács a baleset idején nem volt elhelyezve, tekintettel arra, hogy ezt a strand intézményvezetőjének nyilatkozata is alátámasztotta.
Bizonyítottnak tekintettem továbbá azt a tényt is, hogy a fürdőben a víz leengedését már akkor megkezdték, amikor a fürdővendégek még a medencében tartózkodnak, de kifelé tartottak. Ezt az intézményvezető válasza szintén alátámasztotta.
A baleset bekövetkezése szempontjából az intézményi alkalmazott(ak) mulasztásának is nyilvánvalóan jelentősége volt. Ebből a szempontból irreleváns, hogy a medence elhagyására vonatkozó felszólítás mikor hangzott el, és azt a medencében tartózkodók mindegyike ténylegesen is hallotta-e. Elsősorban azt a tényt vettem figyelembe, hogy az intézmény dolgozója(i) annak ellenére kezdte(ék) meg a víz leengedését, hogy a medencében még fürdőzők tartózkodtak. A medence elhagyására vonatkozó felhívás csak a medence tényleges elhagyásának ellenőrzése mellett, azzal együtt tekinthető olyan tevékenységnek, amely a baleset megelőzésére alkalmas.
A rács hiánya fokozott veszélyt jelentett a medencében tartózkodókra nézve, amellyel a medence önkéntes elhagyásában való bizakodás nem volt arányban. Figyelembe vettem továbbá azt is, hogy a rács hiányából fakadó veszély éppen a medence azon használói számára jelentett fenyegetést, akik egyébként is kevésbé képesek e veszélyek felismerésére, illetve annak elhárítására, ezek pedig a gyerekek. Ugyanakkor arra is tekintettel voltam, hogy a fürdő látogatóival szemben a fokozott felelősség, és így a fokozott körültekintés kötelezettsége a fürdő minden alkalmazottját mint alkalmazotti közösséget terheli.
Súlyos ellentmondást látok az ÁNTSZ és a vízügyi igazgatóság válaszában, mert az esetlegesen felmerülő felelősség kérdésében teljes mértékben a másik ellenőrzési jogosultságát, illetve kötelezettségét igyekeznek feltüntetni. Az ÁNTSZ tényként közölte, hogy a védőráccsal kapcsolatos ellenőrzés nem tartozik az ÁNTSZ „kompetenciájába”. Ezzel szemben a vízügyi igazgatóság a jogszabályok felhívásával levezette, hogy arra való figyelemmel, mely szerint a biztonságtechnikai és egészségvédelmi óvó szabályoknak az üzemeltetési szabályzatban kell szerepelni, melyet a területileg illetékes ÁNTSZ hagy jóvá, így ebből következően a határozat végrehajtása, annak betartatása és az ellenőrzés az ÁNTSZ hatáskörébe tartozik.
E két egymásnak feszülő álláspont, illetve kategorikus kijelentés egymás mellett nem élhet, az egyik álláspont nem tartható. Tekintettel arra, hogy a biztonságtechnikai előírásokat az üzemeltető szabályzatban kell meghatározni, így elfogadhatónak látszik a vízügyi igazgatóság álláspontja, tehát a jogszabályi előírásokból levezethető hatáskör, melyet az is alátámaszt, hogy a tragédiát követően ÁNTSZ kezdeményezésre, ÁNTSZ irányítással országos ellenőrzés indult a strandfürdőkben a hasonló hiányosságok kiszűrésére és felszámolására. Ez erre utal, hogy az ÁNTSZ rendelkezik feladattal a biztonságtechnikai kérdések ellenőrzésében is. Ugyanakkor felmerül az a kérdés is, hogy egy 1996. január 1-től hatályos KHVM rendeletben foglalt előírás betartatása miért nem tartozhat a területen működő vízügyi igazgatóság hatáskörébe, mely rendeletet a szakirányú ágazati miniszter bocsátott ki.
Tekintettel arra, hogy a két szerv egymásnak ellentmondva határozta meg az ellenőrzési jogosultságot, kötelezettséget, ezért a kérdés megvizsgálására és nyilatkozattételre az Országos Tisztifőorvost és az Országos Vízügyi Főigazgatóság Főigazgatóját kérem fel annak érdekében, hogy a jövőben ilyen ellentmondó nyilatkozatok ne kerülhessenek kiadásra.
Az Alkotmánybíróság a 48/1998. (XI. 23.) AB határozatban az élethez való jogról a következőket fejtette ki: "Az élethez való jogból folyó objektív intézményvédelmi kötelességet (...) az állam összhangban gyakorolja azokkal a hasonlóan objektív kötelességeivel, amelyek az egészséghez való jogból, az egészséges környezethez való jogból, …. az Alkotmány alapján megillető védelemből és támogatásból hárulnak rá. Az életvédelmet szolgáló alanyi jogok, állami kötelességek, valamint államcélok rendszerének közös gyökere az élethez való jog. Az említett alapjogokból folyó állami intézményvédelmi kötelességek mindig túlmutatnak az alanyi jogosultak jogain. Az Alkotmány egyes esetekben nevesíti az intézményvédelmi kötelességeket, másutt nem, előfordul az is, hogy éppen az alanyi jogi oldal marad háttérben. A megfogalmazás és a hangsúlybeli különbségek nem változtatnak azon, hogy az alapjogok egyaránt tartalmazzák a szubjektív jogokat és az objektív, ennél szélesebb állami kötelességeket is. Az élethez való jogból az államnak nem csupán az a kötelessége keletkezik, hogy az egyes emberek élethez való alanyi jogát ne sértse meg, és hogy annak védelméről jogalkotással és szervezési intézkedésekkel gondoskodjék, hanem általában az emberi életet és létfeltételeit is védenie kell." 
Az Alkotmánybíróság által követett gyakorlat szerint az Alkotmány bizonyos jogokkal összefüggésben az általánostól eltérő külön mércét állapít meg. Ilyen külön mércét tartalmaz az Alkotmány például az élethez és az emberi méltósághoz való jog esetében [ahol az Alkotmánybíróság az "önkényes" megfosztás tilalmát abszolút tilalomként értelmezte: az élettől és méltóságtól való megfosztás fogalmilag önkényes, e jogok teljes terjedelme lényeges tartalom (ABH 1990, 92, 106)]; hasonló tartalmi, nem viszonyításból adódó mércét alkalmaz az Alkotmánybíróság a jogállamiság, továbbá az államcélok, különösen a piacgazdaság, a szociális jogok és a környezetvédelem területén.
Az Alkotmánybíróságnak az egyes alkotmányos jogok értelmezéséről, tartalmáról kifejtett véleménye az országgyűlési biztosok munkájában is irányadó. A konkrét ügyben az élethez való alkotmányos joggal összefüggésben a közszolgáltatást végző intézmény mulasztása, illetve a fokozott veszéllyel járó tevékenység mibenléte alapozta meg az országgyűlési biztos vizsgálati megállapításait. A fokozott veszéllyel járó tevékenység lényege, hogy csekély hiba is aránytalanul súlyos károkat eredményezhet. A veszélyes üzem kategóriájába sorolt leggyakoribb tevékenységfajta a gépi erővel működő berendezések, illetve a gáz és vízművek (például víznyomócső) üzembentartása.
Vizsgálatom során megállapítottam, hogy az úgynevezett töltő-ürítő rendszerű medence vízcseréje olyan fokozott veszéllyel járó tevékenység, amely e tevékenység folytatójára - kifejezett jogszabályi rendelkezések hiányában is - többlet-kötelezettségeket hárít. E többlet-kötelezettség egyrészt az ürítés fokozott körültekintéssel való lefolytatása, másrészt a víz ürítésére szolgáló - és jogszabályi rendelkezés által is előírt - rács felszerelése, valamint annak karbantartása. Ezek azok a többlet-kötelezettségek, amelyek a vizsgálat tárgyát képező baleset, illetve hasonló balesetek megelőzésére nyilvánvalóan alkalmasak.
A vizsgált esetben a halálos balesetet előidéző mulasztás, - vagyis a rács hiánya, az állandó ellenőrzésének elmulasztása, és a víz leengedésének megkezdése annak ellenére, hogy a medencében még fürdőzők tartózkodtak - együttesen vezettek ahhoz a tragédiához, amelyet a vizsgálat szempontjából relevánsnak tekintettem.
A fent kifejtetteket figyelembe véve megállapítottam, hogy alkotmányos jogokkal kapcsolatos visszásságot okozott az önkormányzati fenntartású, Albertirsai Nagyközségi Viziközmű Intézmény, mint közszolgáltatást végző szolgáltató, az élethez és emberi méltósághoz való joggal összefüggésben, amikor a rács felhelyezését és állandó ellenőrzését elmulasztotta, valamint hogy a víz leengedését megkezdte annak ellenére, hogy a medencében még fürdőzők tartózkodtak, ezzel az ott tartózkodó gyermek halálát okozta. Az alkotmányos joggal kapcsolatos visszássághoz és a baleset bekövetkeztéhez hozzájárult az is, hogy a védőrács felhelyezésével kapcsolatban szóba jöhető szervek részéről az ellenőrzés elmaradt, az ÁNTSZ és a vízügyi igazgatóság egyike sem találta saját magát csak a másikat ellenőrzése jogosultnak.
Kezdeményezés
1.)	Az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 21.§-a alapján felkérem az Albertirsai Nagyközségi Viziközmű Üzemeltető Intézmény Vezetőjét, hogy a feltárt visszásság jövőbeni elkerülése érdekében az üzemeltetési szabályzatban határozza meg a víz leengedésének részletes szabályait, így különösen azt, hogy arra csak a medence, fürdőzők általi elhagyása után kerülhet sor.
2.)	Felkérem továbbá az Intézmény vezetőjét, hogy intézkedjen a védőrácsok azonnali felszereltetéséről, és az üzemeltetési szabályzat oly módon történő módosításáról, hogy az a védőrácsok rendszeres ellenőrzésére vonatkozó kötelezettséget is foglalja magába.
Ajánlás
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 20.§-a alapján felkérem az Országos Tisztifőorvosi Hivatal Tisztifőorvosát és az Országos Vízügyi Főigazgatóság Főigazgatóját, hogy a vizsgálatban feltárt ellenőrzéssel kapcsolatos ellentmondó nyilatkozatokat vizsgálják meg, és soron kívül intézkedjenek szervezetük minden érintettjéhez, hogy az országban hasonló, egymásnak ellentmondó, az ellenőrzés elmulasztását eredményező nyilatkozat ne fordulhasson elő.
Kérem az Országos Tisztifőorvosi Hivatal Tisztifőorvosát, az Országos Vízügyi Főigazgatóság Főigazgatóját, és az Albertirsai Nagyközségi Viziközmű Üzemeltető Intézmény vezetőjét, hogy az ajánlással, kezdeményezéssel kapcsolatos álláspontjukról és a megtett intézkedésről 30 napon belül értesíteni szíveskedjenek.

Budapest, 2003. július 31.

Lenkovics  Barnabás