OBH 750/1999.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Előadó: dr. Horváth Judit

A vizsgálat megindítása

A Népszava 1999. február 10-i számában "Kisfiú halála a kecskeólban" címmel jelent meg egy újságcikk, melyből értesültem arról, hogy Kázsmárkon ellátatlanság miatt meghalt egy kétéves kisfiú.
Az Alkotmány 54. § (1) bekezdésében rögzített élethez és emberi méltósághoz való jog, valamint a 67. §-ában rögzített gyermeki jogok érintettsége miatt az ügyben, az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. tv. /továbbiakban: Obtv. / 16. § (2) bekezdése alapján hivatalból vizsgálatot indítottam.
Felkértem a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Gyámhivatal vezetőjét, mint az első fokú gyámhatóság felügyeleti szervét, hogy az ügyet vizsgálja ki. Továbbá tájékoztatást kértem a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Rendőrfőkapitánytól az ügyben folytatott nyomozásról.

A megállapított tényállás

A család Kázsmárkon rendkívül primitív és szegényes környezetben, egy ingatlan 16 m2-es melléképületében él. A főépületben a nagyszülők laknak. A család jövedelme az apa rendszeres szociális járadékából, a gyermekgondozási segélyből, a családi pótlékból, valamint az önkormányzat által folyósított gyermekvédelmi támogatásból áll. A szülők élettársi kapcsolatából négy gyermek született. Kapcsolatuk nem volt felhőtlen, sokszor előfordult, hogy az anya gyermekeivel az édesanyjához, vagy más ismerőshöz költözött, azonban minden esetben visszatért az apához. Élet-és lakókörülményeit folyamatosan figyelemmel kísérte a gyámhatósági jogkört gyakorló jegyző, a védőnő, a háziorvos, később 1998-tól a gyermekjóléti szolgálat. A védőnő családlátogatásainak alkalmával intézkedésre okot adó körülményt nem észlelt, még az 1998. június 8-án a gyermekjóléti szolgálat részére készített feljegyzés sem utalt súlyos veszélyhelyzetre. A védőnő igyekezett a családot összetartva tanácsokkal ellátni a szülőket, melyet ők nem minden esetben fogadtak meg. A megyei gyámhivatal környezettanulmánya megállapította, hogy a melléképület lakhatásra alkalmas lenne, ha azt tisztán és rendben tartanák a szülők. Súlyos hiányosságként rögzítették, hogy az ablaküveg, valamint az ajtó ablaka hiányzott, az üveget deszka és nylon pótolta. 

Az anya négy gyermeke közül hármat Kázsmárkon otthonában szült, tanácsadásra a legkisebb gyermekének születését megelőzően sem járt, holott a tanácsadás szükségességéről a védőnő a megfelelő felvilágosítást megadta. A legkisebb gyermek születésekor (1999. február 4.) az anyát és a csecsemőt a mentő a kórházba szállította, a nagyobb gyerekek az apával az apai nagyszülőkhöz mentek át. A nagyapa előadása szerint a gyerekeken betegségre utaló tüneteket nem észleltek. Február 5-én este a nagyszülő hívta az ügyeletes orvost, aki kiérkezésének időpontjában a kisebbik fiút ellátni már nem tudta, mert a fiú meghalt. Halálát ellátatlanság, alultápláltság, kiszáradás okozta. A történtek után a gyámhatóság a három gyermek közül kettőt ideiglenesen intézetbe utalt, egyet pedig az apai nagyszülőknél helyezett el. Az ideiglenes elhelyezést időközben átmeneti nevelésbe vételre változtatta a szikszói gyámhivatal, mivel a szülők magatartása. életkörülményei az eltelt idő alatt semmit nem változtak.

A kisfiú halálával kapcsolatban a Borsod-Abaúj Zemplén Megyei Rendőr-főkapitányság Vizsgálati osztályán eljárás indult. A rendőrség gondatlanságból elkövetett emberölés vétségének alapos gyanúja miatt nyomozást rendelt el az anya ellen. Az ügyben gyanúsítottként hallgatták ki az anya élettársát. A megyei rendőrfőkapitány a vizsgálat lezárása után arról tájékoztatott. hogy az anya és élettársa ellen különös kegyetlenséggel, több emberen elkövetett emberölés bűntette kísérletének megállapításával, vádemelési javaslattal a büntető eljárást befejezte. Augusztusban a szülőket előzetes letartóztatásba helyezték.

Az érintett alkotmányos jogok és a vizsgálat megállapításai

Az Alkotmány 54. § (1) bekezdése a Magyar Köztársaságban minden ember számára biztosítja az élethez való jogot. Az Alkotmánynak ez a rendelkezése az állam részéről nem csupán e jog megsértésétől való tartózkodás kötelezettségét jelenti, hanem azt is, hogy e jog biztosítását, az emberi élet védelmét az adott társadalmi közegben tevékenyen is elő kell mozdítania. Az emberi élet tevőleges állami védelmét szolgálja olyan büntető, polgári és közigazgatási jogszabályok meghozatala és végrehajtása, amelyek az emberi életet mások tevékenységétől vagy tevékenységének eredményétől óvják /58/1994,(X11.14.)AB./.

A gyermek ember, akit minden olyan alkotmányos alapvető jog megillet, mint mindenki mást, de ahhoz, hogy a jogok teljességével képes legyen élni, biztosítani kell számára az életkorának megfelelő minden feltételt felnőtté válásához. Ezért az Alkotmány 67. § (1) bekezdése a gyermek alapvető jogairól szól, egyidejűleg a család (szülők), az állam és társadalom alapvető kötelezettségeit megszabva. E kötelezettségek: a gyermek védelme és a róla való gondoskodás. Közelebbről pedig a gyermek megfelelő testi szellemi, erkölcsi fejlődésének biztosítása. A testi fejlődés biztosítására vonatkozó kötelességek a tartás, gondozás. A szellemi, erkölcsi fejlődés lehetővé tétele a nevelés megválasztásával [Alkotmány 67. § (2)] a világnézeti, vallási, kulturális, művészeti, tudományos oktatásának biztosításával, családi légkör kialakításával történik. Minthogy azonban a gyermek védelme és a róla való gondoskodás nemcsak a család alkotmányos kötelessége, hanem az államé, a társadalomé is, ez a szülői felügyelettel összefüggésben úgy értelmezendő: ha a gyermeknek nincs vagy a szülői kötelességeket nem teljesítő szülője van, akkor helyettük az államnak kell helytállnia. Ez ad a jogalkotó államnak lehetőséget a törvényes beavatkozásra, és kötelezi az államot közvetlen helytállásra (tartás) a védelem és gondoskodás feladatára (büntető rendelkezések, állami gondozásba vétel). Amíg tehát az Alkotmányban megfogalmazott állampolgári alapjogok esetében az állam részéről általában a passzivitás az elvárható magatartás, addig a gyermek jogai védelmében a családot, közelebbről a szülőt terhelő alkotmányos alapkötelezettségek esetén az államot aktív magatartásra kötelezi az Alkotmány 67. § (1) bekezdése, kifejezett kötelezettségeket állapítva meg számára. (995/B/1990.ABH.) 

Vizsgálatom - a fentiek tükrében - elsősorban annak a kérdésnek a megválaszolására irányult, hogy a gyermekjóléti szolgálat, a jegyző, a védőnő - mint az állam képviselői - a szülői kötelezettségeket nem teljesítő szülők helyett teljesítették-e az állam helytállási kötelezettségét. Amennyiben nem, ez a mulasztás okozott-e az élethez, emberi méltósághoz való jog, valamint a gyermekek jogaival összefüggésben visszásságot. 

A gyermekjóléti szolgálat 1998-as évről készített beszámolójából kiderül, hogy Kázsmárkon a gyermekjóléti szolgálat 1998-tól működik egy családgondozó alkalmazásával. A gyermekjóléti szolgálatot három, a körjegyzőséghez tartozó község társulásos formában működteti. A családgondozó tanárképző főiskolai végzettséggel rendelkezik és megbízási szerződés alapján, először heti 22 óra, majd 1999. április 1-jétől napi négy óra munkaidővel dolgozott. A családgondozó 1971 óta tanít a kázsmárki általános iskolában. Ő intézte a rendszeres gyermekvédelmi támogatások adminisztrációját és azok kiosztását. Ez 1998-ban Kázsmárkon 130 családban 300 gyermeket, Léh községben 77 családban 144, Rásonysápberencsben 75 családban 147 gyermeket jelentett. Emellett rendszeresen figyelemmel kísérte a körjegyzőség területén 23 családban élő 44 veszélyeztetett gyermek sorsát. A családgondozó minden elérhető továbbképzésben részt vett. Ez 1998-ban egy egy napos, majd egy három napos képzést jelentett. Az itt tapasztaltak alapján az éves beszámolójában úgy nyilatkozott, hogy kiforratlan a gyakorlat, "mindenki másképp csinálja", és a helyben kialakult szükségelt szabja meg a gyermekjóléti szolgalatok tevékenységét. 
A családgondozó napi kapcsolatban állt az óvónőkkel, a védőnővel, a házi orvossal, az iskola pedagógusaival, a körjegyzővel, így ha valamelyiküknek új információ jutott a tudomására át tudta adni. A családgondozó azonban maga is elismerte a beszámolóban, hogy ez nem pótolhatja a havi rendszeres esetmegbeszéléseket. A kisfiú haláláról is szól a beszámoló. Eszerint a halált a körülmények szerencsétlen összelátszása - az anya szülése, a gyermek elhanyagolt betegsége, a család primitív életvitele, igénytelensége - okozta. A gyermekjóléti szolgálatot működtető három önkormányzat a tragikus eset kapcsán úgy döntött, hogy a gyermekjóléti szolgálat létszámát növeli. mindhárom faluban külön családgondozót alkalmaz. Ez az átalakítás 1999. októberében várható.

Kázsmárk körjegyzője a megyei gyámhivatalt a tragédia után arról tájékoztatta, hogy az önkormányzat mindig biztosította a család anyagi ellátását. Úgy tapasztalták, hogy a problémákat a családon belül, és a szülök családjai között fennálló viszályok idézték elő. Ezért külön intézkedésre nem láttak okot. A gyermekjóléti szolgálat a védelembe vételt nem javasolta, szerintük a gyermekek életét veszély nem fenyegette. A gyermekvédelmi törvény értelmében, a gyerekek családban történő nevelését látták jónak. A gyermekjóléti szolgálat családgondozója rendszeresen környezettanulmányt végzett a családnál. Minden alkalommal az intézkedési terv rovatban a rendszeres étkezést, a gyermekek korának megfelelő napirend betartását, több személyes foglalkozást a gyerekekkel és a tisztaság, higiénia betartását írta elő. Ugyanakkor mindig rögzítette azt is, hogy az intézkedési tervnek semmilyen hatása nincs. Az anya ellenségesen viselkedik, a segítséget elutasítja. A gyerekek életkörülményei nem változnak.

A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. tv. 39. § (2) bekezdése szerint: A gyermekjóléti szolgáltatás feladata a gyermek veszélyeztetettségének megelőzése érdekében
a) a veszélyeztetettséget észlelő és jelző rendszer működtetése, a nem állami szervek, valamint magánszemélyek részvételének elősegítése a megelőző rendszerben,
b) a veszélyeztetettséget előidéző okok feltárása és ezek megoldására javaslat készítése,
c) az a) pontban, valamint a 17. § (1) bekezdésében meghatározott személyekkel és intézményekkel való együttműködés megszervezése, tevékenységük összehangolása.
40. § (1) A települési önkormányzat a 39. §-ban meghatározott gyermekjóléti szolgáltatás szervezését, irányítását és összehangolását gyermekjóléti szolgálat működtetésével vagy családsegítő szolgálat keretében, illetve a külön jogszabályban meghatározott képesítési előírásoknak megfelelő személy foglalkoztatásával biztosítja. 
(2) A gyermekjóléti szolgálat - összehangolva a védőnői szolgálattat - szervezési, szolgáltatási és gondozási feladatokat végez. Tevékenysége a 39. §-ban foglaltakon túl
a) folyamatosan figyelemmel kíséri a településen élő gyermekek szociális helyzetét, veszélyezettségét...

Megállapítottam, hogy Kázsmárk Önkormányzata a gyermekvédelmi törvény előírásainak megfelelően 1998. január 1-jétől létrehozta és működtette a gyermekjóléti szolgálatot. A rendelkezésemre álló adatok, és a bekövetkezett tragédia azonban azt támasztják alá, hogy a három községre egy családgondozó nem volt elegendő. Ezt a társult önkormányzatok is jól érzékelték és a gyermekjóléti szolgáltatás létszámának növelésével igyekeztek kiküszöbölni a hibát.
A rendelkezésemre álló iratokból és a megyei gyámhivatal vizsgálatából kiderült, hogy a gyermekjóléti szolgálat munkatársa, valamint a védőnő rendszeresen figyelemmel kísérte a gyermekek szociális helyzetét. A veszélyeztettséget előidéző okokat - primitív életkörülmények, elégtelen táplálkozás, az alapvető higiénia hiánya, a szülőknek az átlagnál alacsonyabb szellemi színvonala, a gyerekek iránti közömbössége és a segítséggel szembeni ellenállása - feltárták. Álláspontjuk szerint a veszélyeztetettség megszüntetése nem indokolt sem védelembe vételt, sem családból történő kiemelést. A megyei gyámhivatalnak a védőnő úgy nyilatkozott, hogy a család helyzete a faluban nem kirívó, majdnem átlagosnak mondható. A családgondozónak a környezettanulmányokon található feljegyzései arra engednek következtetni, hogy a veszélyeztetettség megszüntetéséhez elegendő intézkedésnek tartotta a szülök magatartási szabályainak előírását.

A fentiek, valamint a megyei gyámhivatal vizsgálata alapján megállapítottam, hogy sem a gyermekjóléti szolgálat, sem a védőnő nem mérte fel megfelelően a gyermekek veszélyeztetettségének fokát. Tekintettel arra, hogy a sorozatos környezettanulmányok során semmiféle pozitív változást nem tapasztaltak a családban, indokolt lett volna a gyermekek védelembe vételének kezdeményezése. Jelen esetben egyértelműen fennállt az a gyermekvédelmi törvény 68. § (1) bekezdésében megfogalmazott eset, mely szerint a szülő a gyermek veszélyeztetettségét az alapellátások igénybevételével megszüntetni nem akarta. A védelembe vétel alapján a jegyző olyan intézkedéseket tehetett volna, melyek kényszerítő erejével eredményesebben lehetett volna a szülőket a helyes életvitelre, gyerekeikkel szembeni gondosabb törődésre rávezetni. A 149/1997. (IX 10.) Korm. rend. 15 § (2) bekezdése szerint a gyermekjóléti szolgálat a gyermekvédelmi törvény 17. §-ában meghatározott személyekkel és intézményekkel havi rendszerességgel esetmegbeszélést tart. Az esetmegbeszélés célja a szolgáltatásra rászoruló gyermeket és családot érintő információk cseréje, azok rögzítése, a feladatok meghatározása, illetve elosztása a résztvevő szakemberek és egyéb meghívottak között.
A gyermekjóléti szolgálat 1998. évi beszámolójából megállapítottam, a gyermekjóléti szolgálat esetmegbeszéléseket nem tartott. Az információ áramlás ugyan működött az érintett szervek és személyek között, de ez nem eredményezett hatékony intézkedéseket a konkrét esetekben.

A 15/1998. (IV. 30.) NM. rend. 32. § -a szerint amennyiben az önkormányzat önálló családgondozó foglalkoztatásával biztosítja a gyermekjóléti szolgálat feladatainak ellátását gondoskodik arról, hogy az önálló családgondozó számára szakintézmény -különösen önálló gyermekjóléti szolgálat, vagy gyermekjóléti szolgálatként is működő családsegítő szolgálat - biztosítsa
a) a szükség szerinti szakmai és módszertani konzultációt,
b) a rendszeres esetmegbeszélést több szakember közreműködésével, 
c) a rendszeres szakmai továbbképzést,
d) a családgondozó szakszerű helyettesítését.

Megállapítottam, hogy az önkormányzat a fentiekről nem gondoskodott. A családgondozó ennek következtében szakmai segítséget munkájához nem kaphatott. Az évi egy-két szakmai továbbképzés a jó színvonalú szakmai munkához nem elegendő.
A fentiek alapján megállapítottam, hogy az állam képviseletében eljáró szervek és személyek nem teljes mértékben álltak helyt a gyermekeiket nem megfelelően gondozó szülök helyett. Ez a mulasztás odavezetett, hogy az életben maradt gyermekek gyermeki jogai, az elhunyt kisfiúnak pedig ezentúl az élethez való joga is sérült. A tragédia nagy valószínűséggel elkerülhető lett volna, ha az önkormányzat előbb érzékeli a családgondozó leterheltségét, és a veszélyeztettséget jelző rendszerben szereplő szervek és személyek együttműködése hatékonyabb, valamint a családgondozó megfelelő szakmai segítséget kap.
A gyermekek Alkotmányban biztosított gyermeki jogai a hatóságok mulasztásának következtében olyan mértékű korlátozást szenvedtek, amely alkotmányos jogokkal összefüggő visszásságot okozott.

Kezdeményezés, ajánlás

A hasonló esetek jövőbeni elkerülése érdekében az alábbi kezdeményezéseket és ajánlást teszem.
Az Obtv 21. § (1) bekezdése alapján felkérem Kázsmárk Község Ónkormányzatának Képviselőtestületét, mint a gyermekjóléti szolgálat fenntartóját, hogy a gyermekjóléti szolgálat működéséhez szükséges valamennyi feltételt biztosítsa, folyamatosan kísérje figyelemmel, hogy a családgondozók létszáma elegendő-e a feladatok ellátásához. A gyermekjóléti szolgálat éves beszámolójának elfogadása ne csak formális legyen. éljenek a fenntartó jogával és esetleges elvárásaikat is fogalmazzák meg. Mivel a gyermekjóléti szolgálat várhatóan októbertől intézményi formában fog működni, a gyermekjóléti szolgálat vezetőjének adjanak meg minden segítséget ahhoz, hogy a családgondozók rendszeres továbbképzését és szakmai tapasztalatcseréjét meg tudja szervezni.

Az Obtv. 21. § (1) bekezdése alapján felkérem a körjegyzőt, hogy a gyermekjóléti szolgálattal szorosabb kapcsolatot tartson fenn, és a védelembe vételt a jövőben, amennyiben annak jogszabályi feltételei fennállnak mindig alkalmazza.

Az Obtv. 20. § (1) bekezdése alapján felkérem a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Gyámhivatal vezetőjét, hogy a társulás alapján működő gyermekjóléti szolgálat ellenőrzését végezze el. A vizsgálat tapasztalatai alapján tegyen javaslatokat a magasabb színvonalú szakmai munka elérése érdekében.

Budapest, 1999. szeptember 20.

Gönczöl Katalin