OBH 7039/1998.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Ügyintéző: Dr. Gáspárné dr. Pere Katalin

Az eljárás megindulása:
A panaszos beadványában leányának fejlődési rendellenessége miatt elvégzett korrekciós műtéte finanszírozása miatt kért segítséget. A panaszos szerint 1998. júniusban szájpad-korrekciós műtétet hajtottak végre a Pécsi Orvostudományi Egyetem Fogászati és Szájsebészeti Klinikáján. A műtétet végző orvos tanácsára a család a műtéthez szükséges eszközök árát kifizette (közel 70 000 Ft), majd a számla ellenében utólag kérték annak megtérítését. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár azonban csak egyszeri segély kiutalására (50 000 Ft) látott lehetőséget.

Érintett alkotmányos jogok:
Jogbiztonság sérelme (Alkotmány 2. §)

Alkalmazott jogszabályok:
- A kötelező egészségbiztosítási ellátásról szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (Ebtv.)
- Az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendelet

Megállapított tényállás:
Tekintettel arra, hogy a panaszolt eljárásban jogbizonytalanság tapasztalható és visszásság gyanúja merült fel az Alkotmány 2. §-ában deklarált jogbiztonság követelményével összefüggésben, a szükségesnek tartott vizsgálat lefolytatására az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Főigazgatóját kértem fel.

A vizsgálat megállapításai szerint a kérelmező gyermekénél 1998. júniusában a Pécsi Orvostudományi Egyetem Fogászati és Szájsebészeti Klinikáján bal oldali gnathosis miatt csontpótló anyag és membrán beültetése történt. A beteg ellátásához felhasznált csontpótlásra azért volt szükség, mivel a későbbiekben a születési rendellenesség miatt hiányzó fog implantációját tervezték, amely kétségtelen, hogy esztétikailag korszerűbb, de a beavatkozás során s hosszútávon több szövődmény kialakulásával lehet számolni.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 16. § (2) bekezdése alapján a beteg külön jogszabályban (egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásainak egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendelet) foglaltak szerint jogosult egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkció zavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a törvény 13-14. §-ában foglaltak szerint.

Amennyiben a biztosítottnál olyan beavatkozás történik, amely az OENO-ban szerepel, azaz az orvos szakma szerint elfogadott, szokásos és mindenki számára hozzáférhető beavatkozás történik, úgy az Ebtv. 14. §-ának megfelelően térítésmentesen jogosult a fekvőbeteg gyógyintézetben az orvos előírása szerinti gyógykezelésre, ideértve a műtéti beavatkozást és annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, portetikai eszközöket is.

Ebben az esetben azonban a biztosított az esztétikailag jobb megoldás érdekében, a kezelő intézmény részére a beavatkozáshoz szükséges eszközöket megvásárolta, majd ezt követően a számlát az OEP felé benyújtotta.

Az OEP a kérelem elbírálása során figyelembe vette, hogy a fejlődési rendellenesség miatt a rekonstrukció költsége a kötelező egészségbiztosítást terhelné és azt az igényét is elfogadta, hogy a fogászati implantáció miatt a családra jelentős anyagi teher hárul, bár a fogászati implantáció jelenleg semmilyen körülmény között nem tartozik az egészségbiztosító által finanszírozandó tevékenységek közé.

Az Ebtv. 50 §-ában adott lehetőséggel élve méltányosságból a gyermek fogászati rekonstrukció költségéhez, amely magas esztétikai igényeket is kielégít, a biztosított szociális helyzetét is figyelembe véve a kötelező egészségbiztosítás 300 ezer Ft támogatást nyújtott rendkívüli segély formájában.

A fenti tényállás alapján alkotmányos jogokkal összefüggésben visszásságot nem állapítottam meg, a vizsgálatot lezártnak tekintem. Tekintettel azonban arra, hogy a panaszra okot adó sérelmet a jogszabály ismeretének hiánya mellett vélhetően a téves információ okozta, a vizsgálati jelentést figyelem felhívás céljából megküldöm a Pécsi Szájsebészeti Klinika Igazgatójának.

Budapest, 2000. május 31.

Gönczöl Katalin