OBH 4920/1998.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Előadó: dr. Borza Bea

A vizsgálat megindulása

Az állampolgári jogok országgyűlési biztosához fordult neve elhallgatását kérő panaszos, aki beadványában azt a sokakat érintő problémát fejtette ki, mely a migrénes fejfájás következtében szükséges gyógyszer ellátás során vált elviselhetetlenné. Egyúttal kérte az országgyűlési biztost, hogy vizsgálja meg annak lehetőségét, hogy nevezett gyógyszer térítésmentesen váljon hozzáférhetővé.

Az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény (a továbbiakban: Obtv.) 16.§ (1) bekezdése alapján vizsgálatot indítottam, mert felmerült az alkotmányos jogokkal - különösen a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való joggal - összefüggésben a sérelem gyanúja.

A panasz alapjául szolgált körülmények pontos feltárása érdekében megkerestem az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatóját valamint a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Neurológiai Klinikájának főorvosát, továbbá ugyancsak tájékoztatott álláspontjáról a Debreceni Orvostudományi Egyetem Neurológiai Klinikájának igazgatója.

A megállapított tényállás

Panaszos közel húsz éve szenved migrénes fejfájásban. Betegsége súlyosbodásakor, hosszas vizsgálásokat követően a SOTE Neurológiai Klinikájának Fejfájás Ambulanciájára irányították, ahol 1994. évtől - az ott kiállított vény ellenében - az Imigran nevű készítményt biztosították számára - a klinika gyógyszerkészletéből - térítésmentesen. 

Ez idő szerint azonban a készítményhez való hozzáférés - panaszos álláspontja szerint - meglehetősen nehézkes. A vény kiállítására kizárólag az erre feljogosított neurológus szakorvos jogosult, azonban a recept birtokában sem lehetséges a gyógyszer azonnali megszerzése, mert a gyógyszertár csupán rendelésre tart megfelelő mennyiségű készítményt. Amennyiben tehát, például hét végén válik sürgős szükség a gyógyszerre, több napot kell várni a készítményre. Panaszos utóbbi időben szerzett tapasztalatai szerint pedig, a klinika sem rendelkezik Imigrannal, így a készítménnyel történt - egyébként ambuláns - ellátás megszűnt. 

A gyógyszer fogyasztói ára tekintetében ugyancsak kifogásolta panaszos, hogy a csupán 50%-os tb. támogatás mellett a készítményre fordított havi mintegy 20.000.- forint (8-10 roham) családja mindennapi megélhetését veszélyezteti.

Kérdésemre az OEP főigazgatója egyebek mellett arról informált, hogy "a tárgybani készítmények rendelésére vonatkozó szigorú szabályok indoka, hogy azon betegek akiknél az Imigran hatékony gyógyítást eredményez feltétlenül részesüljenek ellátásban. Azoknál a betegeknél viszont, akik más gyógyszeres terápiára szorulnak ne az Imigran kerüljön alkalmazásra. Ezen hatástani csoportban ugyanis más készítmények is rendelkezésre állnak." Egyebekben pedig - jegyzi meg a főigazgató - "a migrén nem tartozik azon betegségkörbe, mely krónikus gyógyszeres kezelést igényel."

Ami a hozzáférés lehetőségét illeti a főigazgató kiemelte, hogy nincs olyan jogszabály, mely a gyógyszertárak számára kötelezően előírná a teljes gyógyszerkincs készletbentartását. 

A SOTE Neurológiai Klinikájának főorvosa válaszában kitért arra a tényre, hogy az OEP 1996. évben nevezett gyógyszerre vonatkozó u.n. külön keretet megszüntette, ugyanakkor az új szabály szerint a támogatás mértékét 50%-ban határozta meg azzal, hogy a gyógyszert valamennyi neurológus szakorvos felírhatja. Egyebekben mind ő, mind pedig a DOTE klinikájának igazgatója kifejtette, hogy indokolttá vált a migrénes rohamoldásra alkalmas Imigran nevű gyógyszer akár térítésmentes, akár az 50%-nál magasabb arányú támogatása. Ezzel együtt pedig a betegek kiválasztása, és kezelése a szakambulanciákon történne, amivel a felhasználás kontrollálhatósága is megoldhatóvá válhat.

Jogszabályi háttér

1997. évi CLIV. törvény
az egészségügyről

102. § Az egészségügyi ellátás része a gyógyszerellátás, amelynek célja - a külön törvényben foglaltak szerint - biztosítani a gyógyító és megelőző tevékenységhez a gyógyszerek hivatalos jegyzékében szereplő megfelelő minőségű, biztonságos, hatásos és költséghatékony gyógyszereket.

142. § (1) Az állam a központi költségvetésben és az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében biztosítja a megfelelő szintű és minőségű egészségügyi ellátások működésének fedezetét.

1997. évi LXXXIII. törvény
a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, egységes szerkezetben a végrehajtásáról szóló  217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelettel

Ebtv. 21. § A biztosított a járóbeteg-ellátás keretében jogosult a gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, amennyiben
a) külön jogszabály az adott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz vagy ellátás árához támogatást rendel, és
b) azt finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt orvosa, illetve az OEP-pel e feladatra szerződést kötött orvos rendeli, és
c) a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik, és
d) a kiszolgáltatásra az OEP-pel e feladatra szerződött (a továbbiakban: szerződött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.

Vhr. 7. § (1) A gyógyszerek árához nyújtott támogatást a népjóléti miniszter az adott gyógyszer (2) bekezdés szerinti árának meghatározott százalékában vagy fix összegben állapíthatja meg.
(2) A százalékos mértékben meghatározott támogatás - az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a Pénzügyminisztérium és a Népjóléti Minisztérium képviselőiből álló e célra létrehozott bizottság javaslata alapján - a népjóléti miniszter által a támogatás alapjául elfogadott, általános forgalmi adóval (a továbbiakban: ÁFA) megnövelt (bruttó) árból képzett fogyasztói ár 0, 50, 70, 90, illetve 100%-ának megfelelő összeg lehet.
(3) A támogatás fix összeg azoknál az azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszereknél, amelyek vagy különböző néven és/vagy más gyártó előállításából kerülnek forgalomba, és a törzskönyvező hatóság minősítése szerint egyenértékűek és az azonos hatóanyagot egyenértékű gyógyszerformában tartalmazzák, valamint alkalmazási módjuk megegyezik.
(4)-(5)...
(6) A gyógyszer (2) bekezdés szerinti árának
a) az 50, 70 és 90%-ában meghatározott támogatásánál - ha a támogatás mértéke vagy módja időközben nem változik - a támogatás mértékének kihirdetéskor érvényes összege
aa) az ár emelkedésétől függetlenül egy évig változatlan marad, ideértve a fix összegű támogatásokat is,
ab) az ár csökkenése esetén a csökkentett ár 50, 70 és 90%-ának megfelelő összeg,
b) 100%-ában meghatározott támogatás esetén a támogatás összege a támogatás kihirdetését követő egy éven át az ár évközi változásának mértékével korrigált összeg.
(7)...
(8) Egy adott gyógyszer árához eltérő támogatás állapítható meg a gyógykezelést megalapozó egyes betegségcsoportok és a gyógyszert rendelő egészségügyi szolgáltató által ellátott feladat, valamint a gyógyszer támogatásához előírt szakorvosi javaslat alapján.

Ebtv. 26. § (1) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója - az E. Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között - méltányosságból
a) a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vett egészségügyi szolgáltatások térítési díjának egy részét vagy egészét átvállalhatja,
b) a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához azt meghaladó támogatást nyújthat,
c) külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással nem rendelhető gyógyszerek árához támogatást nyújthat,

1997. évi CLIII. törvény
a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai 1998. évi költségvetéséről

Érintett alkotmányos jogok

1949. évi XX. törvény
a Magyar Köztársaság Alkotmánya

70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.
(2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg.

A vizsgálat megállapításai

I.

Az állampolgári jogok országgyűlési biztosa és általános helyettese gyakorlatában többször vált szükségessé annak vizsgálata, hogy valamely betegség hatékony kezelésére rendelkezésre álló gyógyszerek finanszírozása, illetve a betegek számára való hozzájutás körülményei miként hozhatók összefüggésbe az Alkotmány felhívott rendelkezéseivel. Az Országgyűlési Biztosok Hivatalához érkezett számos panasz arról árulkodik, hogy az igénylők részéről a gyógyszerek árával kapcsolatban kialakult helyzet, illetve az ennek alapjául szolgáló az u.n. "külön keretes" finanszírozás olyan akut problémává vált, mely ugyancsak szükségessé teszi az ombudsman vizsgálatát. 

Jelen esetben az országgyűlési biztos eljárásának lehetőségét vizsgáló előzetes elemzés arra irányult, hogy az Alkotmányban biztosított legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való alapjog tekintetében az IMIGRAN nevű készítményhez való zökkenőmentes hozzájutás - ambuláns kezelésként vagy a jelenlegihez képest lényegesen magasabb tb. támogatással - elősegítené-e a rászoruló beteg számára az aktív (munkaképes) életvitelt. 

II.

Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eüt.) korábban felhívott rendelkezése szerint "az egészségügyi ellátás része a gyógyszerellátás, amelynek célja - a külön törvényben foglaltak szerint - biztosítani a gyógyító és megelőző tevékenységhez a gyógyszerek hivatalos jegyzékében szereplő megfelelő minőségű, biztonságos, hatásos és költséghatékony gyógyszereket." Ezzel összhangban a migrén rohamok kezelésében áttörést jelentett Magyarországon az IMIGRAN 1993-ban megtörtént törzskönyvezése. Mind a gyártó, mind pedig az OEP felismerte a készítmény hatásosságának jelentőségét, így mindkettejük által nyújtott pénzügyi támogatással lehetővé vált, hogy valamennyi rászoruló térítésmentesen hozzájuthasson a szükséges mennyiséghez. Az ország 22 fejfájás special ambulanciája látta el ezzel a gyógyszerrel mindazokat, akik számára csupán így vált elviselhetővé - az orvostudomány mai állása szerint még csupán tünetileg kezelhető - visszatérő betegség. A gyakran napokig tartó - munkaképtelenséget okozó - fájdalom e szerrel való oldása megkönnyítette a betegek mindennapi életét. A gondozott számára a járóbetegrendelésen, erre jogkörrel rendelkező szakorvos vényt állított ki, mely ellenében a gyógyszer - térítésmentesen - azonnal átvehető volt. Természetesen limitált mennyiség állt rendelkezésre, ugyanakkor nagyfokú biztonságot és tervezhetőséget jelentett a beteg számára. A pénzügyi elszámolást - a megkötött szerződés alapján - havonta bonyolította az ambulancia az egészségügyi pénztárral. 

A szakértői felmérések alapján igazolást nyert, hogy a migrén korcsoportonkénti előfordulási gyakoriságát tekintve a legproduktívabb korban - 25-55 év között - meghaladja a 20%-ot, mellyel gazdasági kihatása sem hagyható figyelmen kívül. A betegség következtében előálló munkaképesség-csökkenés, illetve munkaidő kiesés egyfelől a piacon, másfelől azonban a társadalombiztosítás területén is további ellátási kötelezettséget teremt. 

Hazánkban a migrénes fejfájásban szenvedők száma közel egymillió. Az egészségügyi ellátást igénybevevők száma azonban csak mintegy ötszázezer beteg. A más gyógyszerre nem reagáló migrénes betegkör pedig, az összes migrénes mintegy 10%-a. Ebből következően a ráfordítás- hatékonysági mutatók egyértelműen igazolják, hogy a keresőképesség megtartását egyfelől  kifejezetten segíti az IMIGRAN alkalmazása, másfelől pedig, mivel az igénybevevők köre nem túl széles a finanszírozás sem jelenthet túlzott terhet az OEP számára.  

A szakma jelentős képviselői erősítették meg azt álláspontot, mely szerint indokolt a gyógyszer - mind a tabletta, mind pedig az autoinjektor - fogyasztói árának magasabb támogatásával - végső soron térítésmentessé nyilvánításával - valamennyi rászoruló számára könnyebben elérhetővé tenni az IMIGRANT, mellyel megnyugtatóan rendeződne a kérdés.

III.

A 217/1997 (XII.1.) Korm. rendeletben szabályozottak szerint a gyógyszerek árához nyújtott támogatást a népjóléti miniszter az adott gyógyszer árának meghatározott százalékában vagy fix összegben állapíthatja meg. Amennyiben százalékos mértékben kerül meghatározásra a támogatás - az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a Pénzügyminisztérium és a Népjóléti Minisztérium képviselőiből álló e célra létrehozott bizottság javaslata alapján - a népjóléti miniszter által a támogatás alapjául elfogadott, általános forgalmi adóval (a továbbiakban: ÁFA) megnövelt (bruttó) árból képzett fogyasztói ár 0, 50, 70, 90, illetve 100%-ának megfelelő összeg lehet. (Tekintettel a közigazgatás struktúra-átalakításra, vonatkozó tárgyban a népjóléti miniszter feladatait a továbbiakban az egészségügyi miniszter látja el.)

Az egészségügyi adminisztráció erőfeszítése  az országgyűlési biztos előtt ismert. A tervezett új gyógyszerár-támogatási rendszer mind amellett, hogy racionalizálni kívánja a finanszírozás struktúráját (a közgyógyellátási igazolvány új koncepciója, az önkormányzat támogatási rendszerének bővítése, stb.), remény szerint valamennyi krónikus betegségben szenvedő érdekeit is akceptálja. Figyelemmel az idézett jogszabályhelyre az egészségügy finanszírozásában érintett szervek együttműködésének jogi keretei adottak, az alkotmányos államcél - a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog biztosítása - az egészségügyi és szociális intézmények működésével megvalósulhat. Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelen vizsgálata alapjául szolgáló beadvány kapcsán megkeresett orvosszakértők szerint közel egymillió állampolgár ellátását érintheti a feltárt körülmények haladéktalan orvoslása.

Mindebből következően megállapítom, hogy a súlyos, migrénes fejfájásban szenvedő betegek számára a roham oldását, így a folyamatos munkaképességet lehetővé tevő, Magyarországon törzskönyvezett IMIGRAN nevű gyógyszer fejfájás centrumokban, ambuláns készletként való hiánya, valamint a kiemelt közforgalmú gyógyszertárakban való készlet hiánya ellehetetleníti a készítményhez való zökkenőmentes hozzájutást, mellyel sérül a rászoruló betegek legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való alapjoga. Következésképpen a felhívott alkotmányos joggal összefüggésben visszásságot keletkeztet.

Megállapítom, továbbá hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által történő finanszírozás - a készítmény fogyasztói árához képest - csekély mértéke miatt a beteg részéről folyamatosan erőn felüli anyagi áldozatot követel, mely ugyancsak sérti a rászorulók legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való alapjogát, tekintettel arra, hogy a betegek nagy része számára - jövedelmi és vagyoni viszonyaira figyelemmel - a hozzájutást lehetetlenné teszi, mellyel az alkotmányos emberi jogok tekintetében visszásságot keletkeztet.

A j á n l á s

Tekintettel arra, hogy a megállapított alkotmányos visszásság a kérdés jogi szabályozásának hiányosságára vezethető vissza, az Obtv. felhatalmazása alapján, annak 25.§-ában biztosított jogomnál fogva a feltárt alkotmányos visszásság orvoslása érdekében a következő ajánlást teszem:

Felkérem az egészségügyi minisztert, hogy a tervezett új gyógyszerár-támogatási rendszer kidolgozása kapcsán kezdeményezze az IMIGRAN nevű gyógyszer OEP általi támogatásának akként való növelését, hogy a súlyos migrénes fejfájásban szenvedő, igazoltan rászoruló betegek térítésmentesen juthassanak a szükséges mennyiségű gyógyszer akár tabletta, akár autoinjektoros változatához. 

Felkérem továbbá, hogy az érintett egészségügyi szolgáltatókkal való egyeztetés során vizsgálja felül annak lehetőségét, hogy nevezett gyógyszerhez - legalább a fejfájás centrumokban - zökkenőmentesen juthassanak a betegek.

Kérem az egészségügyi minisztert, hogy az ajánlásommal kapcsolatos állásfoglalásáról, illetve a megtett intézkedéséről az Obtv. 25.§-ában előírt hatvan napos határidőn belül tájékoztatni szíveskedjen.

Budapest, 1998. november 26.

Gönczöl Katalin