OBH 4189/1998.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Ügyintéző: dr. Borza Bea
A vizsgálat megindulása
	Az egri Markhot Ferenc Kórház Csecsemő- és Koraszülött osztályának dolgozói körében kiugróan magas arányban előforduló daganatos megbetegedések okainak feltárása érdekében az állampolgári jogok országgyűlési biztosaként hivatalból vizsgálatot indítottam, mert felmerült az alkotmányos emberi jogokkal összefüggő sérelem gyanúja.
	A vizsgálatot az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény (a továbbiakban: Obtv.) 16.§ (1) és (2) bekezdése alapján indítottam az Alkotmányban rögzített élethez, emberi méltósághoz való jog sérelme okán.
	Az ügy hátterének korrekt feltárása érdekében megkerestem a Fodor József Országos Közegészségügyi Központ igazgatóját, az Országos Kémiai Biztonsági Intézet igazgatóját, Heves Megye tisztifőorvosát, valamint az egészségügyi minisztert.
	Az ügyben ugyancsak kérte az országgyűlési biztos vizsgálatát az Egészségügyben Dolgozók Demokratikus Szakszervezete is.

A megállapított tényállás
	A megkeresett szervek vezetőitől kapott információk, csatolt dokumentumok, valamint a rendelkezésemre bocsátott szakértői jelentések alapján a következő tényállást állapítottam meg.
	A Kórház Csecsemő és Koraszülött Osztályán évek óta halmozottan fordul elő a dolgozók - elsősorban az ápolók és nővérek - körében olyan spontán emlőtumor manifesztáció, mely miatt a közelmúltig számos haláleset történt. Mind az Országos Közegészségügyi Központ, mind az ÁNTSZ által végzett különböző felmérések, vizsgálatok azt támasztották alá, hogy valószínűsíthető a betegségek kialakulása és a gáz-sterilizáló berendezés elégtelen működése közötti összefüggés.
	Az Országos Közegészségügyi Központ - korábban Országos Munka- és Üzemegészségügyi Intézet - 1993-ban és 1994-ben készült jelentésében megállapította, hogy a genotoxikológiai vizsgálatok során bebizonyosodott a vizsgálatba bevont nővérek egyértelműen ki voltak téve ilyen hatásoknak. A vizsgált populációnál - egyebek mellett - a kromoszóma aberrációk számának emelkedése is jellemző volt, mely végső soron megalapozta azt a feltevést, hogy a daganatos betegségek halmozódásának okát elsősorban a környezeti sugárexpozíció fokozott jelenléte magyarázza (1993).
	A jelentés ugyanakkor kiemeli azt a tényt is, hogy az etilénoxidos gázsterilizálás osztályon való alkalmazásának megszűntével a vegyi expozíció okozta meghatározott típusú aberrációk száma csökkent (1994). A javasolt megoldás az volt, hogy tartsák be az 1976. évi 12. számú tvr.-el kihirdetett nemzetközi egyezményben (lásd alább) rögzítetteket, illetve, hogy az ÁNTSZ szüntesse meg a genotoxikus ágensek expozícióját.
	A helyzetértékelő vizsgálatokat, illetve az erről szóló állásfoglalását 1999-ben elkészítette az ETT ad hoc bizottsága, valamint jelentését az ÁNTSZ Heves Megyei Intézete. Ez utóbbi vizsgálati anyagában beszámolt arról, hogy a legkorábbi jelzések 1991-ben érkeztek a kórház koraszülött és ápolási egységében dolgozó három nővér emlő-rákos megbetegedéséről, egyúttal annak foglalkozási eredetére tekintettel kérték az ÁNTSZ vizsgálatát. Ezt követően 1993-ban érkezett újabb jelzés öt emlő és három egyéb daganatos megbetegedésről, melyek már a fentebb idézett két jelentés alapjául szolgáltak. 1994-1997 nyara között semmilyen tájékoztatás nem érkezett a kórháztól, majd 1998 áprilisában adott az országos tisztifőorvos utasítást vizsgálatra. A megyei kórházból ekkor került nyilvánosságra egy jelentősen megnövekedett betegkörről szóló lista, ám az észlelő orvosok hivatalos bejelentése továbbra is elmaradt. A továbbiakban az elemzés szerint a megyei kórház egyetlen esetben sem kért a gázsterilizátorok telepítésével kapcsolatosan munkaegészségügyi szakvéleményt. Ugyanakkor a jelentés kitér arra is, hogy a dolgozók etilénoxid expozícióját 1976 és 1984 között az u.n. vércserés helyiségben elhelyezett két készülék teremthette meg. Azok elhelyezése ugyanis olyan helyiségekben történt, mely az ott dolgozók teljes körének változó jellegű expozícióját okozhatta. Ezért már 1977-ben egy a KÖJÁL által készített ellenőrzési jegyzőkönyv figyelmeztetett a készülékek működtetési előírásainak pontos betartására. 1984-ben az egyik készüléket áttelepítették a másik épületben működő Újszülött Osztályra, míg az itt maradó gép a Kora Intenzív Részleg belső folyosójától légtérben le nem választott nővérszobában maradt, ez később a gégészeti vizsgálóba került. 1992 őszén - a Gyermekosztály főorvosa jelzését követően elvégzett ÁNTSZ vizsgálatra és mérésre alapozva - az igazgatóság utasítására ugyanezen év decembertől megszüntették az akkor már a gégészeten lévő berendezés működtetését.
	Az ÁNTSZ jelentése kitér arra a tényre is, hogy a feltételezések mellett bizonyosan csupán az állítható, hogy a Koraszülött részlegen 1976 és 1993 között az etilénoxid expozíció aszerint differenciálható, hogy a munkába állás mikor történt, azaz a berendezés közelében dolgozókat mennyi ideje érhette a káros expozíció. A legnyilvánvalóbb etilénoxid expozíció vélhetően a berendezés kezelőjét érte, illetve a gép közvetlen közelében tevékenykedő munkatársakat. Az elvileg enyhébb fokú expozíció pedig azokat, akik csak ritkábban vagy alkalomszerűen érintkeztek a géppel. A jelentés részletesen beszámol az érintettek állapotáról, kórismével és teljes epikrízissel. Egyebekben pedig a megyei tisztifőorvos számolt be arról, hogy az Egészségügyi Világszervezet és a Nemzetközi Rákügynökség megállapításai nem nevesítettek etilénoxidtól származó emlőrákos megbetegedést, inkább a vérképzőszervek megbetegedése, illetve a leukémia szerepel az etilénoxid expozíciótól származó kórként.
	Az ETT ad hoc bizottsága által folytatott vizsgálat eredményét tartalmazó rövid jelentés pedig leszögezte, hogy a foglalkozási eredetű tumorok esetében a daganatok megjelenése a rákos megbetegedés konkrét veszélyének való kitettség első napjától számított tizedik-huszadik év között van. Ebből következően körülbelül a hetvenes évektől kell figyelembe venni a kórházban - feltételezhetően rosszindulatú - daganatos megbetegedést okozó tényezőket. Ezek: a telepített röntgen készülék mellett (rtg/ionizáló sugárforrás) a salakbetonból készült épület (radon), valamint az etilénoxiddal üzemelő gázsterilizátor (eto). A rendelkezésre álló adatok alapján azonban az ETT ad hoc bizottsága azt is megállapította, hogy az egri kórházban diagnosztizált daganatos megbetegedések nem nevezhetők kizárólag foglalkozási megbetegedéseknek. A közvetlen ok-okozati összefüggés nem bizonyítható a munkakörnyezetből származó ártalom, valamint a daganatos megbetegedések között. A bizottság további vizsgálatokat tartott szükségesnek a foglalkozással összefüggő megbetegedés bizonyítására vagy kizárására.
	Az egészségügyi miniszter kezdeményezésére az ÁNTSZ által elvégzett átfogó vizsgálat - melyet 1999-ben az ország 19 megyéjében és Budapesten 190 kórházban, 6585 nő dolgozó körében kérdőíves kikérdezéses módszerrel készítettek - feltárta, hogy "a 10-20 évvel az expozíció kezdetét követően az etilénoxid mind az emlő-tumorok, mind az össz-tumorok gyakoriságát szignifikánsan megnövelte. Összefüggés volt a daganatos emlőbetegségek gyakorisága és az etilénoxid expozíció ideje, valamint az etilénoxid expozíció forrásaként figyelembe vehető sterilizáló készülékek szabálytalan elhelyezése (az etilénoxid légtér-koncentrációja) között. "
	Ebből következően az Országos Közegészségügyi Központ vizsgálata a következőket állapította meg: a) A daganatos megbetegedések soktényezős etiológiájában az egyik tényező valószínűleg az etilénoxid volt; b) A vizsgált kórházban tapasztalt daganatos megbetegedés halmozódás az ország más kórházaiban nem fordult elő; c) Szükség van - a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően - egy másik vizsgálatsorozat elvégzésére, mely az etilénoxidexpozícióban dolgozott emlődaganatos dolgozók részletes klinikai vizsgálatára, a daganat rizikótényezőinek feltárására és a szövettani diagnózisok elemzésére. Ha e vizsgálati eredmények - az ETO-expozíció és a megbetegedések között - pozitív korrelációt mutatnak, úgy a foglalkozással összefüggő daganatos megbetegedések közé kell sorolni a jelen ügyben vizsgált emlődaganatos megbetegedéseket. E vizsgálatok végleges lezárása ez idő szerint még nem történt meg.
	A kórház gyermekosztályát az ott dolgozókat érintő sorozatos megbetegedések okainak kivizsgálása időtartamára ez év februárjában ideiglenesen átköltöztették a kórház egy másik épületébe, majd tavasszal az osztály visszaköltöztetéséről intézkedtek. A vizsgálatok eredménye szerint ugyanis nem mérhető olyan radon- vagy egyéb sugárzás, amely a betegségeket előidézhette volna.
	Az üggyel kapcsolatban a sajtóban megjelent híradások több-kevesebb részletességgel beszámoltak a kialakult helyzetről. Az elhunyt nővérek, illetve orvosok hozzátartozói, valamint a daganatos megbetegedésben szenvedők a felelősöket kutatva bírósághoz fordultak. Ez idő szerint közel harmincan állnak perben az egri kórházzal. Keresetükben a bíróságtól annak megállapítását kérték, hogy a sorozatos megbetegedések, illetve a halálesetek bekövetkezése miatt a kórház - mint munkáltató - felelőssége fennáll. A kártérítési jogalap kérdésében az elsőfokú bíróság közbenső ítélete a közeljövőre várható.

Jogszabályi háttér
1976. évi 12. törvényerejű rendelet
a rákkeltő anyagok és hordozók által előidézett ártalmak elleni védekezésről és ezek ellenőrzéséről szóló, a Nemzetkőzi Munkaügyi Konferencia 1974. évi 59. ülésszakán, 1974. június 24-én elfogadott egyezmény kihirdetéséről
4. Cikk
Minden olyan tagállam, amely ratifikálja a jelen egyezményt, köteles intézkedéseket foganatosítani annak érdekében, hogy azok a dolgozók, akik ki vannak, ki voltak, vagy esetleg ki lesznek téve rákkeltő anyagoknak, vagy hordozóknak, megkapjanak minden rendelkezésre álló információt azokról a kockázatokról, amelyek ezekből az anyagokból és hordozókból erednek és a szükséges intézkedésekről.
5. Cikk
Minden olyan tagállam, amely ratifikálja a jelen egyezményt; köteles intézkedéseket foganatosítani annak érdekében, hogy azok a dolgozók, akik ki vannak, ki voltak, vagy esetleg ki lesznek téve rákkeltő anyagoknak, vagy hordozóknak, megkapjanak minden rendelkezésre álló információt azokról a kockázatokról, amelyek ezekből az anyagokból és hordozókból erednek és a szükséges intézkedésekről.
6. Cikk
Minden olyan tagállam, amely ratifikálja a jelen egyezményt:
a) köteles a törvényhozás, vagy bármilyen más, az ország gyakorlatának, vagy feltételeinek megfelelő módon és az érdekelt munkaadók és munkavállalók legreprezentatívabb szervezeteivel való tanácskozás után foganatosítani a szükséges intézkedéseket annak érdekében, hogy érvényt szerezzen a jelen egyezmény rendelkezéseinek;
b) az országos gyakorlatnak megfelelően köteles kijelölni azokat a személyeket, vagy szerveket, amelyek feladata biztosítani a jelen egyezmény rendelkezéseinek a tiszteletben tartását;
c) megfelelő felügyeleti szervet megbízni a jelen egyezmény rendelkezései alkalmazásának ellenőrzésével, vagy meggyőződni arról, hogy a megfelelő ellenőrzés biztosítva van-e.

27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet
a foglalkozási betegségek és fokozott expozíciós esetek bejelentéséről és kivizsgálásáról
1. § (1) A rendelet hatálya kiterjed - a (3) bekezdésben foglalt kivétellel - a Magyar Köztársaság területén
a) a munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény 9. §-ának (1) bekezdése és 87. §-ának 9. pontja szerinti szervezett munkavégzésre (a továbbiakban: szervezett munkavégzés),
b) bármely munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony alapján végzett munkatevékenységre.
2. § E rendelet alkalmazásában
a) foglalkozási megbetegedés: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás,
aa) amely a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos, a munkavégzés, a munkafolyamat során előforduló fizikai-, kémiai-, biológiai-, pszichoszociális- és ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza,
b) fokozott expozíció: a munkavállaló szervezetében a munkavégzés során a foglalkozás gyakorlása közben vagy azzal összefüggésben az 1. számú mellékletben meghatározott biológiai határértékeket meghaladó koncentrációja vagy mértéke, illetve zaj esetében 4000 Hz-en a 30 dB halláscsökkenés bármely fülön;
3. § (1) Az orvosi tevékenység körében észlelt, a 2. számú mellékletben szereplő foglalkozási betegséget, foglalkozási eredetű heveny vagy idült mérgezést (a továbbiakban: foglalkozási betegség), valamint az 1. számú mellékletben szereplő vegyi anyagok, továbbá zaj okozta fokozott expozíciós esetet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatnak (a továbbiakban: ÁNTSZ) a munkáltató székhelye szerint illetékes városi (fővárosi kerületi) intézetéhez (a továbbiakban: városi intézet) be kell jelenteni, ki kell vizsgálni és elfogadásuk esetén nyilvántartásba kell venni.
(2) Az ( 1 ) bekezdés szerinti bejelentést a 3. számú mellékletben foglaltak figyelembevételével 
a) a foglalkozási betegség kórisméjét megállapító orvosnak a diagnózis felállítását követő 24 órán belül,
b) halálos kimenetelű, illetőleg ugyanazon munkahelyen 5, vagy több munkavállalót érintő azonos, egy időben kialakult heveny (a továbbiakban tömeges) foglalkozási betegség esetén az elsőként észlelő orvosnak szóban azonnal és írásban legkésőbb 24 órán belül,
c) fokozott expozíció esetén az érintett személyt vizsgálatra beküldő foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosának a lelet kézhezvételétől számított 24 órán belül a 4. számú melléklet szerinti bejelentőlapon kell megtennie.
(4) Abban az esetben, ha az első észlelő orvos a foglalkozási betegség kórisméjét nem tudja biztonsággal megállapítani, a bejelentést mellőzi és a munkavállalót további vizsgálatok végzésére foglalkozás-egészségügyi szakrendelésre vagy az Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Intézetbe (a továbbiakban: OMFI) utalja be. A beutalóra rá kell vezetni a "Bejelentve nincs!" megjegyzést.
4. § (1) A munkáltató - az észlelő orvos bejelentési kötelezettségétől függetlenül - azonnal értesíti a városi intézetet, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal Igazgatóját és az OMFI-t, ha a munkahelyen halálos kimenetelű vagy tömeges foglalkozási megbetegedés fordult elő.
5. § (1) A foglalkozási megbetegedés és a fokozott expozíciós eset keletkezésének körülményeit a városi intézet a (2) bekezdés szerinti személyek és szervek bevonásával vizsgálja ki. Az 1. § (1) bekezdésének b) pontjában foglalt esetben a foglalkozási megbetegedés és a fokozott expozíciós eset keletkezése körülményeinek kivizsgálását a városi intézet saját hatáskörében végzi.
(2) A foglalkozási megbetegedés, illetve fokozott expozíciós eset körülményeinek kivizsgálásába a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosát, a munkáltatót és a munkavállalók érdekképviseletét (munkavédelmi képviselőt) is be kell vonni, valamint a vizsgálat során a megbetegedés és az expozíció okainak feltárása érdekében más hatóság, illetve intézmény is megkereshető.
7. § A munkáltató köteles
a) a munkavállaló megbetegedésével, fokozott expozíciós esetével összefüggő munkahelyre, munkakörülményekre vonatkozó információkat, adatokat a vizsgálat vezetőjének a rendelkezésére bocsátani;
1992. évi XXII. tőrvény
a Munka Törvénykönyve
174. § (1) A munkáltató a munkavállalónak munkaviszonyával összefüggésben okozott kárért vétkességére tekintet nélkül, teljes mértékében felel.
(2) Mentesül a munkáltató a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy a kárt működési körén kívül eső elháríthatatlan ok vagy kizárólag a károsult elháríthatatlan magatartása okozta.
(3) Nem kell megtéríteni a kárnak azt a részét, amelyet a munkavállaló vétkes magatartása idézett elő.
(4) A munkavállaló bizonyítja, hogy a károkozás a munkaviszonyával okozati összefüggésben következett be.
(5) A munkáltató működési körébe esnek különösen a munkáltató által feladatai során kifejtett tevékenységgel összefüggő magatartásból, a használt anyag, felszerelés, berendezés és energia tulajdonságából, állapotából, mozgatásából és működéséből eredő okok.
MK 29. számú határozat
a) A munkáltató a munkavállalója balesetével és megbetegedésével kapcsolatban előállott kárért (egészségkárosodásért) az Mt. 174. §-a alapján akkor felel, ha az a munkaviszonyával összefüggésben keletkezett. Annak bizonyítása, hogy az egészségkárosodás a munkaviszonnyal összefüggésben következett be, a munkavállalót terheli. A munkáltatót ez a felelősség vétkességére tekintet nélkül terheli, kivéve, ha a munkáltató legfeljebb tíz főfoglalkozású munkavállalót foglalkoztató magánszemély, aki a munkavállalónak okozott kárért csak vétkessége esetén felel [Mt. 175. §-ának (1) bekezdése].
b) Ha a kárt a munkáltató működési körébe eső ok idézte elő, a felelőssége akkor is fennáll, ha az ok nem volt elhárítható. Annak vizsgálatánál, hogy a balesetet és megbetegedést előidéző ok az adott esetben a munkáltató működési körébe esik-e, figyelemmel kell lenni a végzett munka jellegére és a munkavégzés körülményeire is. A kárt előidéző ok akkor minősül a munkáltató működési körén kívül esőnek, ha az független a munkáltató tevékenységétől, tehát ha az előidéző ok és a munkáltató tevékenysége között nincs okozati összefüggés. Azt, hogy a kárt előidéző ok az adott esetben a munkáltató működési körén kívül esik-e, a munkáltató működése vonatkozásában és objektív ismérvek alapján kell vizsgálni. A működési körön kívül eső ok fennállása esetén is az Mt. 174. §-ának (1) bekezdése alapján felel a munkáltató, ha a kár oka a munkáltató részéről objektíve elhárítható volt.
c) A munkavállaló magatartása akkor vezet a munkáltatónak az Mt. 174. §-ának (1) bekezdésén alapuló felelőssége alóli mentesülésre, ha a kárt - függetlenül attól, hogy az okozás vétkes volt-e vagy sem kizárólag a munkavállaló maga okozta, és az a munkáltató részéről elháríthatatlan volt. Ha a kár bekövetkezése nem kizárólag a munkavállaló magatartására vezethető vissza, hanem abban olyan ok is közrehatott, amely a munkáltató működési körébe esik, vagy bár azon kívül esik, de a munkáltató részéről objektíve elhárítható volt, a munkáltató a felelősség alól nem mentesülhet. Ez esetben kármegosztás alapjául csak a munkavállaló vétkes magatartása szolgálhat.

Érintett alkotmányos jog
1949. évi XX. törvény
a Magyar Köztársaság Alkotmánya
18. § A Magyar Köztársaság elismeri és érvényesíti mindenki jogát az egészséges környezethez.
54. § (1) A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani.
70/D.§ (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.

A vizsgálat megállapításai
I.
A panasz alapjául szolgáló körülmények vizsgálata során az országgyűlési biztos arra keresett választ, hogy az egri kórház dolgozóit sújtó daganatos megbetegedések okainak feltárása érdekében folytatott különböző szakértői vizsgálatok, ezek során alkalmazott módszerek, - figyelemmel az eltelt időre is - arányban álltak-e az érintetteket ért sérelemmel. Vizsgálni kellett továbbá azt, hogy sérült-e, s ha igen mely alkotmányos jog, és mindez okozhatott-e alkotmányos visszásságot.
	Az országgyűlési biztosok gyakorlatában szükségessé vált annak megállapítása, hogy valamely alkotmányos jog sérelme mely feltételek fennállása esetén jelenti egyúttal alkotmányos visszásság egyidejű bekövetkezését. E szerint alkotmányos visszásság akkor állapítható meg, ha az ügyben érintett alkotmányos jog gyakorlása az Alkotmányt sértő korlátozást szenvedett vagy ennek közvetlen veszélye áll fenn. Visszásságot okoz a jogkorlátozás, ha nem az Alkotmány által megengedett célra irányul, illetve ha aránytalan, azaz túllépi az alkotmányos cél által megkívánt mértéket. Mindezen túl alkotmányos visszásságot okoz a korlátozás akkor is, ha egyáltalán nem korlátozható - u.n. abszolút - jogot, illetve feltétlenül érvényesülni rendelt elvet vagy tilalmat érint.
	Jelen esetben az élethez, emberi méltósághoz való alkotmányos jog megkülönböztetett figyelmet érdemel. Ez olyan kiemelt jelentőségű alapvető jog, mellyel kapcsolatban az Alkotmánybíróság a 8/1990. (IV.23.) számú AB határozatában kifejtette, hogy az ember veleszületett joga, s e jogot az u.n. "általános személyiségi jog" egyik megfogalmazásának kell tekinteni. Ugyancsak az Alkotmánybíróság állapította meg, hogy "az emberi élet és az emberi méltóság elválaszthatatlan egységet alkot és minden mást megelőző legnagyobb érték, e jog olyan oszthatatlan és korlátozhatatlan alapjog, amely számos egyéb alapjog forrása és feltétele." (23/1990. (X.31.) AB hat.)
	E jog a forrása és a feltétele az egészséges környezethez (munkakörülményekhez), illetve a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jognak is, mely alapjogok az érintett egészségügyi dolgozók tekintetében komoly veszélyben voltak/vannak. Noha az országgyűlési biztos számára korlátozott a lehetőség a preventív fellépésre, azzal, hogy jelen ügyben szinte valamennyi vizsgálatra köteles vagy kijelölt szervvel egyidőben lépett fel legalábbis megkísérelhető volt, hogy az ügyben kellő hangsúlyt kapjanak a személyiségi jogok, valamint a vagyoni jellegű jogok érvényesítése mellett az alkotmányos jogok is.

II.
	A vizsgálat során beszerzett egészségügyi és egyéb dokumentumok alapján az országgyűlési biztos számára nem volt lehetőség további elemzésre tekintettel arra, hogy a szakértők által összeállított mérési és egyéb, a medicina körébe tartozó megállapítások felülbírálatára vagy akár a mérlegelés körébe tartozó kérdésekben történő állásfoglalásra az országgyűlési biztosnak nincs hatásköre. Figyelemmel azonban arra, hogy az ÁNTSZ által elvégzett vizsgálatok iratanyagából egyértelműen megállapítható azok időpontja, nehezen értelmezhető az a kérdés, hogy a hetvenes évek közepétől fennálló veszélyhelyzetről miért nem volt tudomása a munkáltatónak.
	Az 1977-ben végzett KÖJÁL vizsgálat már rögzítette a sterilizáló berendezések elégtelen működését, mely a későbbiek folyamán csakugyan bebizonyosodott. Az azonban nem derült ki, hogy a munkáltató kórház a dolgozókat veszélyeztető berendezések aggálytalan elhelyezéséről és működéséről miért nem gondoskodott, valamint a berendezések szabályszerű beüzemelése során a műszaki paraméterek ismeretében az egészségre esetleg veszélyes expozíciós körülményekre miért nem figyelmeztette a berendezés kezelőjét. Noha nem áll rendelkezésre megdönthetetlen bizonyíték ezen kérdések helyes megválaszolására, az 1993-ban és azt követően végzett mérések, illetve készített szakértői jelentések immanens tartalma a minimum tíz évvel korábbi, a határértéket meghaladó etilénóxid kibocsátás. A munkáltató számára a fent idézett nemzetközi egyezmény, majd az egyéb jogszabályok, végső soron pedig a Munka Törvénykönyve olyan kötelezettséget ró, amely alapján a kórház dolgozóit mindenre kiterjedően tájékoztatni kellett volna a káros - rákkeltő - anyag kibocsátásának veszélyéről, az egészségügyi szakszolgálat korábban lefolytatott vizsgálata eredményeként gondoskodni kellett volna a szükséges bejelentésekről, illetve az egészségre ártalmas helyzetet azonnal meg kellett volna szüntetni. Ez utóbbi akár védőruha vagy egyéb munkavédelmi eszköz igénybevételével, végső soron a berendezések végleges eltávolításával is megtörténhetett volna.
	Természetesen a húsz évvel korábban történt mulasztások vagy elégtelen intézkedések számon kérésére ez idő szerint aligha van az ombudsmannak felhatalmazása. A jövőben előforduló súlyos megbetegedések, illetve halálesetek - amint azt a szakértők is megállapították - felvetik azonban az ok-okozati összefüggés fennállását. A hatályos jogszabályok rögzítik, illetve korábban is rögzítették a munkáltató mindenkori felelősségét, ugyanakkor a legkorábbi elemzések, vizsgálatok eredményeként feltárt lehetséges kockázatoknak megfelelő gondos eljárás - a kórház igazgatás gyakorlatából - hosszú ideig hiányzott. Az alapjogok jövőbeni sérelme azonban - amennyiben a helyzet változatlan marad - alighanem prognosztizálható.
	Az országgyűlési biztos számára rendelkezésre bocsátott dokumentumok, egyéb iratok és adatok szerint az érintett egészségügyi dolgozók - az idézett jogszabályokra figyelemmel - bírósághoz fordultak. Tekintettel arra, hogy az állampolgári jogok országgyűlési biztosa számára a reá vonatkozó törvény szerint nincs lehetőség eljárás folytatására valamely a bíróság előtt folyamatban lévő avagy jogerősen befejezett ügyben, jelen esetben - mivel a vizsgálat tárgya, valamint a per tárgya egyaránt a munkáltató mulasztásából származó felelősségének megállapítása, - további vizsgálatot az ügyben nem folytatok.
	Figyelemmel arra, hogy a gázsterilizáló berendezések állapotával, elhelyezésével, működtetésének feltételeivel összefüggésben - az egészségügyi miniszter felkérése alapján - az ÁNTSZ által folytatott országos szintű, átfogó vizsgálat végső lezárása még nem történt meg, felkérem az egészségügyi minisztert, hogy a vizsgálat lezárását követően, az annak eredményét tartalmazó jelentést bocsássa rendelkezésemre. Egyebekben az általam végzett vizsgálatot ajánlás megtétele nélkül azzal zárom le, hogy az átfogó szakmai vizsgálat eredményének ismeretében döntök egy, az alkotmányos jogok érvényesülése érdekében, hivatalból indított további vizsgálat kérdésében.

Budapest, 1999. október 31.

Dr. Gönczöl Katalin