OBH 3928/1998.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Előadó: dr. Kollár Zsuzsanna

Az eljárás megindulása

A Blikk című napilap 1998. június 26-i illetve június 30-i lapszámaiban két cikk jelent meg, hírt adva arról, hogy a váci Jávorszky Ödön Kórház I. számú Pszichiátriai Osztályáról 1997. szeptember 28-án az egyik beteg megszökött. A cikkek arról is tájékoztatták az olvasókat, hogy miután 1997. október 10-én megtalálták a beteg holttestét, a rendőrség rendkívüli haláleset miatt államigazgatási eljárást indított.
1998. június 29-én az ügyben hivatalból vizsgálatot indítottam. 
A vizsgálat lefolytatása érdekében tájékoztatást kértem a Pest megyei rendőrfőkapitánytól, illetve a Jávorszky Ödön Kórház igazgatójától, akik a kért adatokat rendelkezésemre bocsátották.

A megállapított tényállás

A rendkívüli haláleset miatt elrendelt államigazgatási eljárást a Váci Rendőrkapitányság Bűnügyi Osztálya 1998. augusztus 15-én fejezte be. Az eljárás befejezéséről szóló első fokú határozatban megállapították, hogy az eltűnéssel kapcsolatban bűncselekmény alapos gyanúja nem merült fel, ezért az eljárás továbbfolytatására nincs szükség. Az elhunyt fia 1998. szeptember 7-én fellebbezést jelentett be, ennek nyomán a Pest Megyei Rendőrfőkapitányság Bűnügyi Osztálya 1998. november 11-én az elsőfokú határozatot megsemmisítette, a rendkívüli haláleset kivizsgálását célzó államigazgatási eljárást pedig megszüntette. A másodfokon eljáró hatóság megállapította, hogy fennáll a foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés bűncselekményének gyanúja, ezért az ügy iratait átadta a büntetőeljárás lefolytatására hatáskörrel és illetékességgel rendelkező hatóságnak. 
A fent megjelölt iratokból a következő tényállás állapítható meg:
A beteget 1997. július 3-án mentő szállította be a váci kórház I. számú pszichiátriai osztályára. Az elhunyt 1997. július 23-tól a váci kórház gerontopszichiátriai osztályán állt kezelés alatt. A beteget agyi érkárosodás miatt létrejött agysorvadás illetve elbutulás miatt kezelték. Pszichés státusát figyelmének megnehezültsége jellemezte, a kooperációt a motoros aphasia megnehezítette.  Tájékozottsága pontosan nem volt megítélhető. Súlyos fokú elbutulása valószínűsíthető volt. Olykor menési késztetést illetve düheffektust figyeltek meg nála. Kezelése során szívgyógyszereket, értágítót, nyugtatókat, vízhajtókat kapott. Szökést több alkalommal is megkísérelt, de a keresésére induló ápolók minden alkalommal megtalálták őt a kórház területén. Miután az I. számú pszichiátriai osztály osztályvezető főorvosa és az osztályos orvos szakvéleményében azt javasolta, hogy a kezelésük alatt álló beteget a gyámhatóság helyezze cselekvőképességet kizáró gondnokság alá, Dunakeszi város jegyzője 1997. szeptember 25-én kelt határozatában ideiglenes gondnoknak a beteg fiát jelölte ki.
A férfi a váci Jávorszky Ödön Kórház Gerontopszichátriai Osztályáról a kórterem ablakát kiemelve 1997. szeptember 28-án megszökött. A szökés vélelmezett időpontja 1997. szeptember 28. délután öt óra. Miután a beteg kimászott az épület földszintjén lévő ablakon, a kórház területét nagy valószínűséggel az épülettől körülbelül harmincöt méterre lévő kibontott kerítés részen hagyta el. A személyzet az eltűnés megállapítása után azonnal keresni kezdte a beteg férfit, eltűnését szeptember 28-án tizennyolc óra huszonkét perckor jelentették be a rendőrségen. A férfit 1997. október 10-én a Vác Kertváros sor 37. szám alatt lévő kert kerítése mellett, a kórháztól mindössze kétszáz méterre holtan találták meg. A helyszíni szemlén résztvevő orvos a halál okát szívelégtelenségben valószínűsítette.
A rendkívüli haláleset miatt elrendelt államigazgatási eljárás során a hatósági boncolást és a kiegészítő vizsgálatokat végző orvos  megállapította, hogy a halál nagy valószínűséggel nem természetes okból, hanem erőszakos úton következett be. Miután a feltételezett szökési útvonalon több olyan tárgy is található, amely alkalmas lehetett az elhunyt testén talált külsérelmi nyomok előidézésére, az eljáró váci rendőrkapitányság igazságügyi orvosszakértőt rendelt ki az idegenkezűség megállapítására vagy kizárására. Az igazságügyi szakértő véleménye szerint a sérülések a szökés során, pusztán nekiütődés illetve elesés következtében is beállhattak.
A rendőrségi eljárás során felhasznált iratokból kitűnően a Gerontopszichiátriai Osztály egyik főápolója 1997. július 7-én a kórház főorvosához azzal a kéréssel fordult, hogy az gondoskodjon a kórház kerítésének megjavíttatásáról.
Megkeresésemre válaszolva Vác Város Önkormányzatának jegyzője arról tájékoztatott, hogy az önkormányzat mint a városi kórház fenntartója nem folytatott vizsgálatot az ügyben. 

A helyszíni vizsgálat megállapításai

1999. március 22-én folytattuk le a helyszíni vizsgálatot M. I. volt beteg szökése és halála ügyében a váci Jávorszky Ödön Kórház Gerontopszichiátriai Osztályán. A kórház részéről az igazgató főorvoson kívül a Pszichiátriai Osztály főorvosa, Dr. M.K., és az adott időpontban szolgálatot teljesítő ápolók közül B.-né K.É. ápolónő, U.F. segédápoló jelentek meg. P.B. műszakvezető szakápoló gyermekszülése miatt nem jelent meg.

M. I. betegségéről kórrajzkivonata, epikrízise és ápolási jelentő lapja alapján, valamint a Főorvos Asszony által adott szóbeli információk nyomán tájékozódtunk.
A fentiek alapján elmondható, hogy első pszichiátriai kezeléséről volt szó. A beteget 1997. 07. 03-án vették fel háziorvosi beutalóval, zavartság, nyugtalanság miatt. A kórház Pszichiátriai Osztálya 1997. 07. 23-ig kezelte "Postinfarctusos dementia, Atrophia cerebri, Emolitiones cerebri, Vasculáris laesiók" diagnózisokkal. A Pszichiátriai Osztályról áthelyezték az ugyanazon kórház és ugyanazon épület földszintjén lévő Gerontopszichiátriai Osztályra, ahol kezelése 1997. 09. 28-ig, szökéséig tartott.
Állapotát mindvégig a közepesen súlyos dementia (elbutulás) és a meg-meg újuló nyugtalanság, agresszivitás jellemezték. Nyugtalansága (menési kényszere) egyértelműen összefüggött egyetlen hozzátartozója - fia - látogatásaival, aki el akarta adni apja házát. Ennek érdekében meg is indította a gondnokság alá helyezési eljárást.
Nyugtalansága és állandóan hangoztatott távozási szándéka miatt előbb Cisordinol terápiában részesült, de ennek nagyon súlyos mellékhatásai miatt át kellett térniük a folyadékban adagolható Haloperidolra, amit szükség esetén nagy adag Andaxinnal egészítettek ki.

Az "Ápolási jelentés" szerint 08. 30-án és 09. 10-én is volt szökési kísérlete, amikor szintén az ablakon keresztül próbált elmenni, de visszahozták és rögzítették (lekötözték). Rögzítésére máskor is sor került, főleg az éjszakai órákban. Végül 1997. 09. 28-án harmadik szökési kísérlete eredményes volt, valamikor a délutáni műszak során 17 és 18 óra között tűnt el az osztályról. A szolgálatban lévő ápolók (mindhárman) a vacsora előkészítésével és a délutáni tisztázásokkal voltak elfoglalva, amikor - az 1998. július 1-én készült "Jegyzőkönyv" szerint - P.B. szakápoló észlelte, hogy eltűnt a beteg. U.F. segédápolót küldte keresésére, miután észlelték, hogy a beteg az általa leemelt és akkurátusan  a radiátorhoz támasztott bukóablakon keresztül hagyta el az osztályt.

A Gerontopszichiátriai Osztály a kórház pavilon-rendszerű részének utolsó épületében van elhelyezve, a földszinten. A kórtermek ablakai a hátsó kerítésre néznek. A kerítés egy töltés szerű földhányás tetején van. A Gerontopszichátriai Osztály ablakai bukó-ablakok, a helyszíni vizsgálat során azt is megállapítottuk, hogy - a személyzet állításai szerint a történtek idején fennálló körülményekkel azonos módon - az ablakokat különösebb hozzáértés nélkül ki lehet emelni a  tokból. Rács az ablakokon nincs. A kerítés mindkét oldala növényzet nélküli, szabadon áttekinthető, különösen az épület emeleti ablakaiból. A kerítést több helyen szándékosan megrongálták, mert a távolabbi házakban lakók (a kórház maga Vác város szélén épült 1970-ben), hogy ne kelljen a kórházat megkerülniük, kibontják a kerítést és átjárnak a kórházkerten. A beteg szökésének idején és a vizsgálat időpontjában is a fenti helyzet volt észlelhető. A kerítés egy rövid darabját szemmel láthatóan új dróthálóval pótolták, de már ezt is leszakították. Ennek következtében a sima terep miatt szabad az átjárás a kórházat körülvevő mezőre.

A kórház igazgató főorvosa elmondta, hogy a beteg szökésének idején még a hagyományos portás-éjjeliőr rendszer volt érvényben, de azóta egy őrző-védő kft.-t bíztak meg a kórház biztonsági szolgálatának ellátásával, akik őrkutyákat is használnak, tekintettel a kórház hatalmas területére. Valóban, az előbbiekben leírt kerítésen - közvetlenül a lyuk mellett - található egy kifelé fordított tábla "Őrkutyával védett terület" felirattal. Jelenleg a kórház körülbelül tíz hektáros területének őrzését illetve ellenőrzését a P. Kft. 11 alkalmazottja végzi, folyamatosan.

A segédápoló elmondta, hogy a kerítés belső oldalán haladva többször föl-alá járt, így igyekezve fellelni a beteget, de mivel gyorsan sötétedett, abbahagyta a keresést és visszament az osztályra jelenteni, hogy nem találta meg. Ekkor a szakápoló jelentette az eltűnést az ügyeletes orvosnak, aki azonnal bejelentette telefonon a rendőrségen. Másnap írásban is bejelentették az eltűnést, miután a beteg nem került elő. Az osztályvezető orvos és az ápolók egybehangzó állítása szerint a beteg eltűnésének felfedezése és a között az időpont között amikor a beteget legutóljára látták, körülbelül félóra telhetett el, a beteg keresésére mintegy egy-másfél órát fordítottak. 
A keresést azonban nem ismételték meg másnap világosban, több ember bevonásával. Az esetről jegyzőkönyv sem készült csak jó félévvel később. 
A rendőrség - a kórházi személyzet állítása szerint - nem szállt ki a helyszínre, csak akkor, amikor 12 nap múlva megtalálták M. I. holttestét a kerítéstől, ill. magától az épülettől mintegy 200 méterre egy trágyahalom mellett, egyébként annak a kórház felöli oldalán. Tekintve a fentebb részletezett terepviszonyokat az eszméletlenül és/vagy holtan fekvő M. I. feltalálható lett volna akár úgy, hogy a kórház alaposabban átnézi a kórház környékét, akár pedig úgy, hogy a rendőrség nyomolvasó kutyával folytatja a keresést. Ezek hiányában  azonban megtörtént a tragédia és egy ember, aki a kórház ápoltja volt, karnyújtásnyira az épülettől belehalt sérüléseibe. A sérülések jellegét (idegenkezűség?) és keletkezésük módját nem vizsgáljuk részben, mivel a rendőrségi vizsgálat foglalkozik ezzel, részben pedig mivel olyan orvosi kérdésről van szó, amely meghaladja kompetenciánkat.

A Váci rendőrkapitányság vezetője által adott tájékoztatás szerint az ügyeletes tiszt 1997. szeptember 28-án az eltűnés bejelentése után rádión értesítette a szolgálatban lévő járőröket és megadta a keresett személy leírását. A tömegközlekedési eszközök megállóit, a taxi állomásokat és a kórház környékét ellenőrizték, de az eredményre nem vezetett. Az ügyeletes tiszt telefonon felvette a kapcsolatot a Dunakeszi Rendőrkapitányság és a BRFK II. kerületi Rendőrkapitányság ügyeletével és a bejelentő által megadott lakcímeket ellenőrizte. A Váci rendőrkapitányság Bűnügyi Osztálya 1997. október 2-án hozott határozatában az eltűnés miatt indított vizsgálatot illetékesség hiányában áttette a Dunakeszi rendőrkapitányság Bűnügyi osztályához. 

Az ügy jogszabályi háttere  

1972. évi II. törvény az egészségügyről

HARMADIK RÉSZ

A GYÓGYÍTÓ-MEGELŐZŐ ELLÁTÁS

I. fejezet
A gyógyító-megelőző ellátás alapelvei

Tv. 23. § A gyógyító-megelőző ellátás feladata, hogy óvja a lakosság egészségét, munkaképességét, megakadályozza a megbetegedést, az állapotromlást, megbetegedés (állapotromlás) esetében az egészséget és a munkaképességet mielőbb a lehetséges mértékig helyreállítsa, illetőleg a beteget más munkára alkalmassá tegye.
24.§ (2) A gyógyító-megelőző ellátásban alkalmazni kell a gondozás módszerét, azt fokozatosan ki kell terjeszteni az arra rászoruló, valamint az egészségi állapotuk vagy egyéb ok miatt a megbetegedés veszélyének kitett személyekre, illetőleg - jogszabály rendelkezése alapján - az egész lakosságra.

III. fejezet
A gyógyító-megelőző tevékenységgel kapcsolatos rendelkezések

Tv. 43. § (1) A gyógyító-megelőző tevékenység körében az orvosi vizsgálatnak a beteg minden panaszára és a vizsgálat során észlelt minden kóros tünetre ki kell terjednie. A beteget az adott lehetőségek között az orvostudomány mindenkori állásának, a beteg egyéni adottságainak, valamint betegsége szakának megfelelő gyógykezelésben kell részesíteni. Az orvosnak és a fogorvosnak (a továbbiakban: orvos) a legcélravezetőbb vizsgálati módszereket, gyógymódokat és gyógyító eszközöket kell alkalmaznia.
(2) Az orvosnak a legnagyobb gondossággal és körültekintéssel meg kell tennie mindazokat az intézkedéseket, amelyek a betegségek megelőzéséhez, a beteg életének megmentéséhez, gyógyulásához, munkaképességének helyreállításához szükségesek. Az orvos az általa gyógyíthatatlannak vélt beteget is a legnagyobb gondossággal köteles gyógykezelni.
(3) Az orvos gyógyító-megelőző tevékenységében a tudományosan elfogadott vizsgálati eljárásokat, gyógymódokat és gyógyító eszközöket - a fennálló jogszabályok korlátai között - maga választja meg. Az orvos felelős a beteg vizsgálata és gyógykezelése, egészségének védelme érdekében tett intézkedéseiért, illetőleg a szükséges intézkedések elmulasztásáért.

1994. évi XXXIV. törvény a Rendőrségről

37. § A rendőr az önveszélyes állapot vagy a személyeket, illetőleg az anyagi javakat közvetlenül fenyegető veszélyhelyzet megszüntetése érdekében
a) megteszi a veszélyhelyzet elhárításához, megszüntetéséhez haladéktalanul szükséges, a feladatkörébe tartozó intézkedéseket;
b) intézkedik az önmagát vagy mást veszélyeztető állapotban lévő személy orvosi vizsgálatára, és közreműködik az egészségügyi intézetbe történő szállításában;
c) intézkedik az öngyilkosság lehetőség szerinti megakadályozására;
d) közterületen vagy nyilvános helyen - ha az élet vagy a testi épség védelme megkívánja - intézkedik a magatehetetlen, önkívületben lévő, illetve erősen ittas vagy bódult személynek a lakására vagy kijózanító állomásra, egészségügyi intézetbe kíséréséről, illetőleg szállíttatásáról;
e) területet lezárhat, és megakadályozhatja, hogy oda bárki belépjen vagy onnan távozzék, illetőleg az ott tartózkodókat távozásra kötelezheti.

58. § (1) A rendőrök csapaterőben alkalmazhatók
e) eltűnt személy vagy tárgy felkutatására;

101. § (1) Felhatalmazást kap a belügyminiszter, hogy rendelettel állapítsa meg
j) az eltűnt személyek felkutatásának, illetőleg a rendkívüli halálesetek kivizsgálásának rendjét,

3/1995. (III. 1.) BM rendelet a Rendőrség Szolgálati Szabályzatáról
Intézkedési kötelezettség
6. § (1) Bűncselekmény vagy szabálysértés észlelése, valamint a közrendet, a polgárok személyét vagy javait fenyegető veszélyhelyzet esetén a rendőrt intézkedési kötelezettség terheli [Rtv. 13. § (1) bek.].
Intézkedés önveszélyes állapot esetén
22. § (1) Az önmaga vagy mások életét, testi épségét, vagyonát veszélyeztető állapotban lévő személyt a rendőr intézkedésekor megakadályozza abban, hogy kárt vagy sérülést okozzon, ennek érdekében a rendőr szükség esetén kényszerítő eszközt alkalmazhat.

23/1994. (X. 26.) BM rendelet az eltűnt személyek felkutatásának és a rendkívüli halálesetek kivizsgálásának rendjéről

Általános rendelkezések

1. § (1) E rendelet szabályai szerint kell eljárni a Magyarországon eltűnt személy felkutatására, a Magyarországon bekövetkezett rendkívüli haláleset kivizsgálására, és a Magyarországon fellelt ismeretlen holttest azonosítására irányuló eljárásban.
2. § (1) Az eltűnt személy felkutatásáról, valamint a rendkívüli haláleset kivizsgálásáról bejelentésre vagy hivatalból a rendőrség gondoskodik.
(2) A rendőrség eljárására - az e rendeletben, illetőleg az elintézési határidő tekintetében a Kormány rendeletében meghatározott eltérésekkel - az államigazgatási eljárás általános szabályairól szóló 1957. évi IV. törvény szabályait kell alkalmazni.
3. § E rendelet alkalmazásában eltűntnek kell tekinteni az ismeretlen helyen tartózkodó személyt, ha
c) az eltűnés ténye az eltűnt személy állapotával kapcsolatos valamilyen okkal (pl.: képtelen önmagáról gondoskodni, gyermekkor, időskor, cselekvőképességet kizáró vagy korlátozó betegség stb.) magyarázható;

Hatáskör és illetékesség

5. § (1) Az eltűnt személy felkutatása és a rendkívüli haláleset kivizsgálása - a (2) és (3) bekezdésben meghatározott kivételekkel - a rendőrkapitányság hatáskörébe tartozik.
6. § Az eljárást - ha jogszabály eltérően nem rendelkezik - az a rendőri szerv folytatja le, amelynek illetékességi területén
a) az eltűnt személy utolsó ismert lakóhelye vagy a szokásos tartózkodási helye található, ezek hiányában pedig az a rendőri szerv, ahol az eltűnést bejelentették, illetőleg amely hivatalból szerzett tudomást az eltűnés tényéről;
9. § (1) Ha az eltűnt személy gyermekkorú, beteg, illetve koránál fogva vagy egyéb okból magáról gondoskodni képtelen, vagy a körülményekből az állapítható meg, hogy veszélyben van, illetve a környezetére veszélyt jelenthet, és behatárolható az a terület, ahol valószínűsíthetően tartózkodik, a rendőrség jogosult a terület átkutatására.
(2) A terület átkutatása érdekében az eljáró rendőrhatóság vezetője kérheti más szervezet segítségét.

11/1972. (VI. 30.) EüM rendelet az egészségügyi dolgozók rendtartásáról

Az egészségügyi szakdolgozók magatartása általában

15. § Az egészségügyi szakdolgozók feladataikat hivatásukból folyó felelősségük tudatában, a jogszabályok megtartásával, valamint a munkájukat közvetlenül irányító orvos (gyógyszerész) által megadott rendelkezések, illetőleg szempontok szerint kötelesek végezni.
16. § (1) Az egészségügyi szakdolgozónak munkakörében olyan magatartást kell tanúsítania, amely őt e tevékenységének folytatásához megkívánt megbecsülésre és bizalomra méltóvá teszi.

19/1996. (VII. 26.) NM rendelet az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények működésének szakmai minimumfeltételeiről

1.§ (2) E rendelet alkalmazásában
a) szakmai minimumfeltétel: azon követelmények összessége, amelyek az egészségügyi szolgáltatás teljesítése során a betegek, az ellátást nyújtó személyzet és a környezet biztonsága szempontjából elengedhetetlenek;
2. § (1) A kórházakban és a járóbeteg-szakellátásban működő, alábbi egészségügyi szakterületeken (a továbbiakban: klinikai szakma) a szolgáltatás nyújtásának tárgyi, személyi és szakmai minimumfeltételeit az 1. számú melléklet tartalmazza:
12. pszichiátria,
4. § (1) Ez a rendelet 1996. augusztus 1-jén lép hatályba.
(2) A 2. § (1) bekezdése, valamint a 2. § (5) és (7) bekezdése szerinti szakmákra előírt feltételek közül
a) a tárgyi feltételekből 1998. június 30-ig
b) a tárgyi feltételekből az építészeti feltételeknek (általános, személyzeti és szakmailag speciális helyiségek) 2005. december 31-ig,

1. számú melléklet a 19/1996. (VII. 26.) NM rendelethez
A kórházakban és a járóbeteg-szakrendelőkben működő egyes klinikai szakmák szakmai minimumfeltételei.

A jogszabály itt a következő szempontrendszer alapján határozza meg a tárgyi minimumfeltételeket:
-ágyszám
-általános helyiségek száma 
-személyzeti helyiségek száma
-szakmailag speciális helyiségek
-ápolási eszközök 
-kórtermi felszerelés
-osztályos alapfelszerelés

 Az érintett alkotmányos jogok

1949. évi XX. törvény A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG ALKOTMÁNYA

54. § (1) A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani.

Az Alkotmánybíróság értelmezése szerint az élethez és a méltósághoz való alanyi jog abszolút jog, azaz korlátozhatatlan és redukálhatatlan, vagyis a jog által érinthetetlen alapjognak minősül.( 48/1998. ( XI. 23. ) AB határozat )

Az Alkotmánybíróság már a 8/1990. (IV. 23.) AB határozatában kifejtette, hogy az emberi méltósághoz való jogot az ún. "általános személyiségi jog" egyik megfogalmazásának tekinti. Leszögezte, hogy a modern alkotmányok, illetve az alkotmánybírósági gyakorlat az általános személyiségi jogot különféle összetevőivel nevezik meg: pl. a személyiség szabad kibontakoztatásához való jogként, az önrendelkezés szabadságához való jogként, általános cselekvési szabadságként, avagy a magánszférához való jogként. Az általános személyiségi jog "anyajog", azaz olyan szubszidiárius alapjog, amely az egyén autonómiájának védelmére szolgál, ha az adott tényállásra a nevesített alapjogok egyike sem alkalmazható (ABH 1990. 41., 44.). Az Alkotmánybíróság a fentiek szerint az emberi méltósághoz való jog alapján biztosít alkotmányos védelmet az önazonossághoz, a személyiség integritásához (erkölcsi integritáshoz) való jognak, vagy az önrendelkezés jogának (külön is nevesítve és alapjogi minőségre emelve pl. a vérségi származás kiderítéséhez való jogot [57/1991. (XI. 8.) AB hat. ABH 1991. 272., 279.], a házasságkötés szabadságának jogát [22/1992. (IV. 10.) AB hat. ABH 1992. 122., 123.], vagy a fél perbeli részvételével kapcsolatos rendelkezési jogait [9/1992. (I. 30.) AB hat. ABH 1992. 59., 67., vagy az 1/1994. (I. 7.) AB hat. ABH 1994. 29., 35., 37.].

A vizsgálat megállapításai

A vizsgálat mind a Váci Kórház Gerontopszichiátriai Osztály személyzetének eljárására mind a Váci Rendőrkapitányság eljárására kiterjedt.

1.) Az Alkotmány rendelkezései az államot terhelő kötelezettségeket állapítanak meg. Ezen kötelezettségeknek az állam egyrészt jogalkotási tevékenységgel tud eleget tenni, másrészt azzal, hogy gondoskodik a jogszabályokban foglalt rendelkezések tényleges érvényesüléséről. Az országgyűlési biztos az Alkotmányban foglalt államot terhelő kötelezettségek tényleges alanyainak, az állami intézményeknek a működését vizsgálja. A vizsgált konkrét esetben az élethez és emberi méltósághoz való jog értelmezésénél a következőkből indultam ki: Az élethez és emberi méltósághoz való jog tényleges érvényesüléséhez nem elegendő minden esetben a pusztán az emberi viszonyokba való önkényes beavatkozások hiánya. Az állam az őt terhelő kötelezettségeknek bizonyos esetekben - a vizsgált eset is ilyen - csak aktív közreműködéssel tehet eleget. Következik ez abból a fokozott felelősségből amely az önmagáról gondoskodni képtelen beteg ápolásával jár, de a vizsgált esetben egy további tényező is a fokozott felelősség irányában hatott: ez pedig a kórház részéről a tárgyi feltételek hiányosságába való belenyugvás, az egyszerű tudomásul vétel. 
Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény miniszteri indokolása az államot az egészségügy területén terhelő felelősségről a következőket fejttette ki: 
A népegészségügyi helyzet javításának sürgető szüksége megköveteli, hogy a törvény lefektesse minden potenciális szereplő - az állam, az önkormányzatok, a civil társadalom, az egészségügyi szolgáltatások fogyasztói - felelősségének és kötelezettségének jogszabályi alapjait.
Fenti körben nyilvánvalóan kiemelt hangsúllyal bír az állam felelősségének definiálása. Az állam felelősségének, amely jellemzően normatív és közvetett típusú felelősség, az alábbi négy központi elem köré csoportosulva kell megjelennie:
- az egészségügyi ellátórendszer megfelelő mennyiségben, minőségben, elosztásban, összetételben és költség-hatékonyan történő működtetésének biztosítása;
- a kötelező egészségbiztosítási rendszer működtetésének biztosítása, ideértve az e hálón keletkező rések befedését is;
- az egészségügyi intézményrendszer működése során az egyén, emberi méltósággal és önrendelkezési alapjogaival összefüggő speciális betegjogok védelme és érvényre juttatása;
- az egészségpolitikai cél-, feladat- és eszközrendszer meghatározása és érvényesítése.

A vizsgálat a halál bekövetkezésének közvetlen okát nem tudta megállapítani, ( ezt nem is tekintette a feladatának ) azokat a közvetett okokat azonban amelyek közrejátszottak az események ilyetén alakulásában, azonosítani lehetett. A Gerontopszichiátrai Osztály ablakainak könnyű eltávolíthatósága, a kerítés tartós megrongált állapota, illetve a keresés sötétedéskor való abbahagyása mind olyan tényezők, amelyek önmagukban mind veszélyeztető jellegűek voltak, de közvetlenül külön-külön nem sértették az élethez és emberi méltósághoz való jogot. Az 1993. évi LIX. törvény rendelkezései szerint azonban az országgyűlési biztos eljárásának ilyen veszélyeztető jellegű mulasztások is tárgyai lehetnek.  

A kórház ablakainak, kerítésének karbantartásáról való gondoskodás a kórház vezetőségének kötelezettsége lett volna, az ennek elmaradásából fakadó többlet-kötelezettségek, illetve a  keresés jobb megszervezésének terhe azonban ténylegesen a Gerontopszichiátriai Osztály személyzetére hárult.  Tekintettel arra, hogy a vizsgálat célja nem a személyes felelősség megállapítása volt, hanem a beteggel szemben a kórházat mint intézményt az élethez és emberi méltósághoz való jog tényleges érvényesüléséhez szükséges kötelezettségek körének meghatározása, a fenti intézményen belüli kötelezettség-megoszlást a vizsgálat szempontjából irrelevánsnak tekintettem. 
A fokozott felelősségből fakadó felügyeleti kötelezettséget kiterjesztően értelmeztem. A pszichiátriai gyógykezeltek esetén ugyanis ez a kötelezettség nem azonosítható pusztán a szorosan vett orvosi tevékenységgel, annál tartalmában szélesebb kört fog át. A bejelentés nélküli eltávozás lehetőségének kivédése egy pszichiátriai osztályon nagy körültekintést igényel. Ezt az igényt csak fokozza annak a ténynek a tudomásul vétele, hogy a szökésre betegsége miatt fokozottan hajlamos ápolt már több alkalommal megkísérelte az eltávozást. Annak a ténynek az ismerete pedig, hogy a kerítés a rongálások miatt folyamatosan átjárható, a kutatás térbeni kiterjesztésének kötelezettségét kellett volna maga után vonnia. Az a tény, hogy a holttestre a kórház kerítéséhez nagyon közel találtak rá, valamint az eltűnt betegsége és állapota, illetve öltözetének feltűnő volta ugyan kétséget kizáróan nem bizonyítja, de nagy mértékben valószínűvé tesz, hogy a férfi az eltűnése és a megtalálása közötti időben a kórház területén vagy a kórház közvetlen közelében tartózkodott.

Még ha a jogszabályi rendelkezések a gyermekkorú, beteg, illetve koránál fogva vagy egyéb okból magáról gondoskodni képtelen, vagy veszélyben lévő eltűnt személy felkutatása céljából a rendőrség számára kötelezővé tennék az érintett terület átvizsgálását, akkor sem állíthatnánk, hogy az eltűnés rendőrségnek való bejelentése időpontjában a kórházra háruló gondossági kötelezettség megszűnne. Az eltűnést lehetővé tevő okok ugyanis a kórház érdekkörében merültek fel, a fokozott gondosságot előíró elvárások figyelmen kívül hagyásából. Súlyos mulasztásnak minősül egy nagy valószínűséggel a korlátozott cselekvőképesség állapotában lévő pszichiátriai gyógykezelt élethez és emberi méltósághoz való jogának érvényesülése szempontjából, ha az őt ápoló intézmény dolgozói a keresést oly módon hagyják abba, amikor a keresés továbbfolytatását nehezítő körülmények ( pl. sötétség ) a célhoz képest nyilvánvalóan aránytalanul kicsinyek. Alkotmányos jogokkal kapcsolatos visszásságot okozott a kórház az élethez és emberi méltósághoz való joggal összefüggésben amikor a fokozott felügyeletre szoruló pszichiátriai gyógykezelt kiszámíthatatlan viselkedéséből fakadó kockázatok csökkentése érdekében nem tette meg a lehetséges intézkedéseket, illetve amikor az eltűnt beteg keresését a sikertelenség ellenére rövid időn belül abba hagyta. 

2.) A rendőrség ugyan nem sértett jogszabályi rendelkezést  a keresés elrendelése és az ügy áttételéről szóló döntésével összefüggésben, de nem használta ki a rendelkezésére álló valamennyi lehetőséget az eltűnt férfi felkutatására. Nagy a valószínűsége annak, hogy a kiterjedt és intenzív rendőrségi kutatás eredményeként a férfit még a halál bekövetkezése előtt megtalálhatták volna, bár ezt kétséget kizáróan bizonyítani nem lehetett. A beteg férfi keresése kapcsán tapasztalt  rendőrségi mulasztás a halál bekövetkezésében éppúgy veszélyeztető jellegű volt, mint a kórház mulasztásai, ez pedig elegendő alapot nyújt az alkotmányos jogokkal kapcsolatos visszásság megállapítására egy olyan szerv esetében amelynek az eltűnt személyek felkutatása jogszabályban megállapított feladatai közé tartozik. 

Kezdeményezések

1.) Az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 21.§-a által biztosított jogommal élve, felkérem a Váci Jávorszky Ödön Kórház igazgatóját, hogy az alábbiakban megjelölt intézkedések közül legalább kettőnek a megtörténtéről gondoskodjon:
- A Gerontopszichiátriai Osztály földszinti ablakainak átalakítása vagy kicserélése oly módon, hogy azokat csak az ápoló személyzet illetve az orvosok tudják kinyitni,
- A kórház területét körülvevő drótkerítés olyan anyagból készült kerítésre való kicserélése, amely a szándékos vagy véletlen rongálásoknak ellenáll és a kórház zavartalan működésének biztosítására alkalmas,
- A betegek bejelentés nélküli eltávozása ( szökése ) esetén a kórház személyzetét a kereséssel összefüggésben terhelő kötelezettségek Szervezeti és Működési Szabályzatban való rögzítése. 

2.) Felkérem a Váci Rendőrkapitányság vezetőjét, hogy a feltárt visszásság jövőbeni elkerülése céljából intézkedjen annak érdekében, hogy a gyermekkorú, beteg, illetve koránál fogva vagy egyéb okból magáról gondoskodni képtelen, vagy veszélyben lévő eltűnt személy felkutatását szolgáló terület-átvizsgálás komplex módszerét a rendőrség megfelelő időben, kellő gondossággal alkalmazza.

Budapest, 1999. május 10.

Gönczöl Katalin