OBH  2195/1996.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Ügyintéző: dr. Katona Anikó

Az eliárás megindítása

A Magyar Rádió 1996. február 10-én 16 óra című műsorában hírt adott arról, hogy a 79 éves S. I.-t 1996. február 5-én a mentő a debreceni Pallagi úti Idősek Házából a Kenézy Gyula Kórház ambulanciájára szállította, majd ott a röntgen vizsgálatra való várakozás közben eltűnt. Keresése három napig eredménytelen volt, míg 1996. február 8-án a kórház udvarának egy félreeső helyén találták meg holttestét. A halál oka lehűlés volt.

A rendelkezésre álló adatok alapján felmerült a gyanúja annak, hogy az ügyben eljáró szervek mulasztásai miatt S. I. - az Alkotmány 54. § (1) bekezdésében rögzített - élethez való joga megsérült. Ezért az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. tv. ( továbbiakban Obtv.) 16. § (2) bekezdése alapján 1996. február 12-én hivatalból vizsgálatot indítottam, ezzel egyidejűleg a vizsgálat elrendeléséről sajtóközleményt adtam ki az MTI Belpolitikai Főszerkesztőségének.
A tényállás felderítése érdekében 1996. február 13-án írásban megkerestem a Magyar Rádiót azzal, hogy a 16 óra című műsorban elhangzott hanganyagot küldjék meg. 7 996. február 27 -én írásban kértem a debreceni Pallagi úti Idősek Házának igazgatóját, hogy az intézmény szervezeti és működési szabályzatát, valamint házirendjét bocsássa a rendelkezésemre. A Hajdú - Bihar Megyei Mentőszervezet vezető főorvosát, valamint a debreceni Kenézy Gyula Kórház igazgatóját, 1996. február 28-án kértem, hogy az üggyel kapcsolatos vizsgálataik iratait, valamint szervezeti és működési, illetve szolgálati szabályzatukat juttassák el hivatalomhoz. A megkeresett intézmények felhívásomnak eleget tettek, a szükséges iratokat megküldték, illetve a helyszínen végzett meghallgatások alkalmával átadták.

1996. március 21-én és 22-én munkatársaim Debrecenben helyszíni vizsgálatot tartottak a Pallagi úti Idősek Házában, az Országos Mentőszolgálat Hajdú-Bihar Megyei Mentőszervezeténél, a Kenézy Gyula Kórházban, valamint a városi rendőrkapitányságon, melynek során meghallgatták az 1996. február 5-től 8-ig tartó események résztvevőit és szemtanúit és az üggyel kapcsolatos ínformációkkal rendelkező személyeket. Az intézményeknél keletkezett iratokba betekintettek, illetve azok egy részéről másolatot készítettek. A rendőrség megkereséséről a belügyminisztert írásban tájékoztattam.

A megállapított tényállás

A rendelkezésemre álló dokumentumok valamint saját vizsgálatom alapján a következő tényállást állapítottam meg:

a) S. I. személyi adatai, kórelőzménye

S. I. 1917. ..... született ........ ( anyja neve: F. Á.). Debrecenben egyedül lakott a ...... szám alatt. Közeli rokonai nem voltak, távolabbi rokonai Budapesten éltek. Keresztlányával tartotta a kapcsolatot, aki szintén Debrecenben lakott. Mielőtt az Idősek Házába került, kétszer állt kórházi kezelés alatt és egyszer járt a Kenézy Kórház ambulanciáján. Ambuláns kezelésére először 1995. július 6-án került sor, mivel otthonában elesett és a fejét beütötte. 1995. augusztus 18-tól 1995. szeptember 12-ig a Debreceni Orvostudományi Egyetem Önálló Pszichiátriai Részlegén kezelték háziorvosa beutalása alapján. A háziorvos a felvételt a beteg progresszív mentális hanyatlása, zavartság, tájékozatlanság miatt kérte. S. I.-t dementia arteriosclerotica diagnózissal bocsátották el. Másodszor 1995. novemberében került a DOTE Pszichiátriai Részlegére, ahonnan 1995. december 4-én átszállították a Pallagi úti Idősek Házába. A beutaló határozat 1995. december 8-án kelt. A határozat indokolása szerint beutalására azért került sor, mivel önmagát ellátni nem képes, nincs hozzátartozója, aki ápolná, gondozná.
S. I. egészségügyi lapján az előző betegségek rovatnál memóriazavar, zavartság, agresszivitás, kórisme rovatban arteríosc(erosís cer., dementia arteríoscler, hypertónia ess. bejegyzés szerepel.
Beutalása után decemberben két alkalommal szállították be az Idősek Házából a Kenézy Kórház Traumatológiai Ambulanciájára, szintén elesések miatt. December 21-én az ambulanciáról a DOTE (Ideg-és Elmegyógyászati Klinika Szakrendelésére irányították, ahol kezelőlapján szerepel, hogy a betegnek súlyos dementiaja van. Ez alkalommal a mentő vitte be az ambulanciára és szállította vissza a vizsgálatok befejezése után az Idősek Házába. December 27-én szintén elesett, ezúttal gondozói kísérettel szállította be a mentő. A traumatológiai ambulanciáról ismét átirányították az Ideg- és Elmegyógyászati Klinikára, ahonnan a DOTE Il. számú Belklinikájára utalták a beteget. Innen december 30-án bocsátották el, a klinikai zárójelentés ismételten tartalmazza az arteriosclerosis cerebri diagnózist. Javasolták a beteg carotis UH vizsgálatát, melyet 1996. január 10 -én el is végeztek a DOTE Neurológiai Klinikáján.
S. I. kórlapján 1996. január 8-i dátummal szerepel az a bejegyzés, mely szerint nagyon zavart. Január 19-én ismét elesett a szobájában, de fájdalomra nem panaszkodott, vizsgálatra nem szállították. Január 23-án újra elesett, ezúttal beszállította a mentő a Kenézy Kórház Traumatológiai Ambulanciájára. A vizsgálat végeztével a mentő vitte vissza az Idősek Házába.

b) S. I. 1996. február 5-i kórházba szállításának közvetlen előzményei és lefolyása

S. I. 1996. február 4-ről 5-re virradóra e(esett és megütötte csuklóját. Éjszaka bolyongott, nem aludt. Az éjszakás nővér az esetet a kórlapon és a jelentő könyvben rögzítette, azzal a felhívással, hogy bal kézfejét figyelni kell.
A délelőttös nővér úgy vette át a beteget, hogy annak csuklója nem fájt és nem volt duzzadt.
A délután 14 órakor szolgálatba lépő nővérnek Sz. Sz.- nénak S. I. jelezte, hogy bal keze nagyon fáj. A nővér megállapította, hogy csuklója dagadt, ezért hívta B. J. doktort, az Idősek Házának egyik orvosát. Az orvos kb. 15 óra tájban megvizsgálta a beteget és utasította Sz. Sz.-nét, hogy hívja a mentőket és szállítassa be a beteget vizsgálatra a kórházba.
A mentők 17 óra körül érkeztek az Idősek Házába. A kiküldött egység vezetője V. I. gépkocsivezető volt, beosztott ápolóként a próbaidős G. P. teljesített szolgálatot. G. P. a betegért egyedül ment fel az otthonba. A beteg átvételekor nem kért kisérőt. A nővér a beteg átadásakor az eset leírásán kívül más információt nem adott a mentősnek.

A mentősök a kórház felé tartva rádión újabb feladatot kaptak, szintén az Idősek Házába kellett visszamenniük egy fejsérült betegért. S. L-t a Kenézy Gyula Kórház Ambulanciájára szállították, G. P. kísérte be az épületbe. A kartonozóban bediktálta a néni adatait és kitöltötte a jelentkezési lapot, majd az I. sz. rendelőhöz vitte. A rendelőben - a február elejétől beosztott - M. Cs. doktor teljesített szolgálatot. A mentős az orvosnak átadta a papírokat, aki kérte, hogy hozza be a beteget vizsgálatra. A vizsgálat 17,23-kor történt, utána az orvos kérésére G. P. a röntgenig kísérte a beteget és ott leültette. Mivel újabb feladat várt rájuk, és V. I. gépkocsivezető utána jött, hogy induljanak a másik betegért, S. L-t a röntgen bejárata előtt hagyták.
Később az új beteget is beszállították a Kenézy Gyula Kórházba, és a II. sz. rendelőbe átadták: A sérülés hosszabb vizsgálatot és kezelést igényelt, így nem várták meg a beteget. Kifelé haladva látták, hogy S. I. még mindig a röntgen előtt várakozott. Érdeklődésükre S. I. elmondta, hogy még nem hívták be a röntgenbe. Mivel munkaidejük lejárt, bevonultak a mentőállomásra a szolgálat átadására.
A röntgenben többször szólították vizsgálatra S. L-t, de a hívásra nem jelentkezett.
Sz. Sz.-né - az Idősek Házának ápolónője - este 19 óra körül telefonon érdeklődött a kórházban S. I. után. Ott a beteg hollétéről felvilágosítást adni nem tudtak. 21 órakor felhívta a mentőállomást, ahol a szolgálatvezető az esetregiszterben nem találta S. I. adatait. 21.30 tájban a nővér a Kenézy Gyula Kórház ügyeletes orvosával beszélt telefonon. T. Cs. doktor tájékoztatta a nővért, hogy a szakrendelésen naponta több olyan eset fordul elő, hogy a betegek megunják a várakozást és önkényesen távoznak.
21,41-kor már az éjszakás nővér telefonált a mentőállomásra, ahol a szolgálatvezető a két hívás közötti időben átnézette a nappalos kocsik menetleveleit, de ezek között sem talált a beteg szállítására való utalást.
Sz. Sz.-né ápolónő szolgálata lejárta után kb. 22 órakor - V. F. segédápoló társával közösen - személyesen elment a Kenézy Gyula Kórházba. Itt bejárták a szakrendelő épületét és a kórház környékét, de a gondozottat nem találták. Dr. K. Á. ügyeletes orvossal beszéltek, aki bement a rendelőbe és ott a számítógépen megnézte a beteg adatait. Észlelte, hogy a beteg adatai nincsenek lezárva, a röntgen lelet nem szerepel a lapon. A megjegyzések rovatban az szerepelt, hogy 21,30-kor telefonon érdeklődtek a beteg után, aki valószínűleg ismeretlen helyre távozott. K. Á. doktor kérdezte, hogy értesítse-e a rendőrséget, de Sz. Sz.-né azt mondta, hogy ők ezt majd megteszik.

22,30-kor Sz. Sz.-né a Böszörményi úti Rendőrőrsön bejelentette S. I. eltűnését, a
bejelentést telefonon azonnal továbbították a városi rendőrkapitányság ügyeletére. Az ügyeletes értesítette az intézkedési alosztályvezetőt, aki meg volt győződve arról, hogy a bejelentés a kórházból érkezett és ott már eredménytelenül keresték S. L-t. A szolgálatban lévő járőrök a keresést azonnal megkezdték. A kutatás eredménytelen volt.
1996. február 6-án Sz. Sz.-néval a rendőrkapitányságon jegyzőkönyvet vettek fel S. I. eltűnéséről. Ugyanazon a napon az Idősek Házának igazgatónője írásban bejelentette a rendőrségen a gondozott eltűnését.
Február 6-án az ügyeletben lévő forrónyomos csoportot utasították a forrónyom indítására. A forrónyomos keresés sem vezetett eredményre, ezért február 7-én elrendelték S. I. országos körözését, az azonosításhoz szükséges adatait a tömegkommunikációs eszközök útján nyilvánosságra hozták.

Az Idősek Háza 1996. február 8-án reggel - személyes kapcsolaton keresztül megkérte a Kenézy Kórház rendészeti csoportját, hogy nézzék át a kórház épületét és udvarát S. I. felkutatása érdekében. A rendészeti csoport elkezdte a keresést, közben a kórház igazgatóhelyettese hivatalosan utasította őket, hogy a kórház területén keressék az eltűnt asszonyt.
A rendészek a keresésbe bevonták a kertészet dolgozóit is, és így találtak rá a holttestre kb. délelőtt 11 óra tájban a kórház udvarának egy félreeső helyén. A holttest egy betontömb takarásában, a hótól csaknem teljesen befedve feküdt.

c) S. I. holttestének megtalálása után az egyes intézményeknél lefolytatott eljárások és megtett intézkedések

Az OMSZ Hajdú-Bihar Megyei Mentőszervezetének vezető főorvosa február 8-án belső vizsgálatot indított S. I. betegszállításának tisztázására. A vizsgálat megállapította, hogy G. P. mentőápoló a szolgálati szabályzatban leírt kötelezettségét megszegte azzal, hogy a betegátvételi elismervényt nem íratta alá a beteget megvizsgáló orvossal, illetve az orvos (átvevő) aláírása helyére saját maga tett egy olvashatatlan szignót. Bevonulása után a szállítási iratokat nem adta át a szolgálatvezetőnek, ez volt az oka annak, hogy a szolgálatvezető a telefonhívásra nem találta a kérdéses iratokat. Mivel G. P. próbaidős mentőápoló volt, ezért munkaviszonyát megszüntették. V. I. mentő gépkocsivezető, mint a mentőegység vezetője felelősséggel tartozott a hozzá beosztott G. P. munkájáért. A vizsgálat megállapította, hogy feladatának nem tett eleget. Nem ellenőrizte, hogy G. P. adminisztratív teendőit megfelelően ellátta, ezért fegyelmi büntetésben részesült. Az előmeneteli rendszerben történő várakozási idejét egy évvel meghosszabbították.

A Kenézy Gyula Kórház igazgatója február 26-án szintén belső vizsgálatot rendelt el. A vizsgálat célja a beteg ellátásában közreműködő orvosok szerepének és felelősségének tisztázása. A vizsgálóbiztos nem javasolta az orvosok fegyelmi felelősségre vonását, ugyanakkor a vizsgálat rámutatott több olyan működési zavarra, amelyek - bár nem vezettek közvetlenül a beteg halálához - de indokolttá tettek bizonyos szervezeti és szervezési intézkedéseket.

A Kenézy Gyula Kórház Rendelőintézetének Traumatológiai járóbeteg-rendelésén a munkafegyelem megszilárdítása és a betegellátás javítása érdekében az eset nyomán szigorító intézkedéseket hoztak. E szerint az egyes rendeléseken dolgozó orvosok, akik a beteg első vizsgálatát végzik kötelesek a sérült sorsát követni és felelősek a beteg ellátásáért (felvétel, sutura, gipsz, stb.) is. A beteg önkényes távozása, illetve eltűnése esetén azonnal tájékoztatni kötelesek a szakrendelés vezetőjét, illetve az ügyeletvezetőt. A járóbeteg-rendelés főorvosa, ha az eset súlyossága megköveteli, tájékoztatni köteles az osztályvezetőt. 19 órakor mindhárom rendelés orvosa betegről-betegre köteles átadni a folyamatban lévő eseteket az aznapi ügyelet vezetőjének, illetve az általa megbízott szakorvosnak. Azoknak a sérülteknek az ellátását akik az egyes rendelésekre 18,30-ig érkeznek, valamint a dokumentáció lezárását, az illető rendelést végző orvosnak kell elvégezni. S. I. halálának kapcsán a kórház vezetése, a mentőszolgálat vezetője, valamint az Idősek Házának igazgatója a tanulságok levonása érdekében egyeztetést tartottak. Ennek során első lépésként abban állapodtak meg, hogy a mentősnek minden esetben kérnie kell, hogy a kérőlapon a betegszállítást elrendelő orvos tüntesse fel szükséges-e a beteg mellé kísérő. A beteget ismerő és a szállítást megrendelő orvosnak kell eldöntenie, hogy a beteg kíséret nélkül szállítható-e, erről minden esetben írásban kell nyilatkoznia, ha a betegnek pszichés zavarai vannak erre is történjen utalás. A kórházban az átvevő orvosnak 15 percen belül döntenie kell a beteg további sorsáról. Szállítás közben a mentőápoló köteles a beteg mellett maradni. Átadásnál informálnia kell az orvost, majd az átvétel megtörténte után az orvosnak nem csak szignálnia kell a mentőutalványt, hanem minden esetben pecsétjét is használnia kell. A szervezetek vezetősége további folyamatos egyeztetéseket tart.

A rendőrség jelenleg folytatja S. I. rendkívüli halálesetének kivizsgálását. A vizsgálat még nem zárult le.

Az ügy jogszabályi háttere

Az Idősek Házának működését, szakmai feladatait a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1994. évi VI. törvénnyel módosított 1993. évi III. törvény, valamint a személyes gondoskodást nyújtó intézmények szakmai feladatairól és működési feltételeitől szóló 2/1994.(1.30.)NM rendelet szabályozza.
Az 1993. évi III. törvény 66. §-a kimondja: "Ha az életkoruk, egészségi állapotuk, valamint szociális helyzetük miatt a rászorult személyekről az alapellátás keretében nem lehet gondoskodni, a rászorultakat állapotuknak és helyzetüknek megfelelő szakosított ellátási formában kell gondozni".
A 2/1994(1.30.)NM rendelet
2. § (2) "A személyes gondoskodás biztosítása során fokozott figyelmet kell fordítani arra, hogy a gondozásban részesülő személyek emberi és állampolgári jogai ne sérüljenek. Az intézmény vezetője gondoskodik az intézményen belül az emberi és állampolgári jogok érvényesítéséről.
(...) 3. § (1) A személyes gondoskodást nyújtó intézményben foglalkoztatott személy feladatait az intézmény szervezeti és működési szabályzatában és a munkaköri leírásban foglaltak szerint végzi.
(...) 3. § (3) Az intézmény házirendje tartalmazza a személyes gondoskodásban részesülők és az őket ellátó dolgozók magatartási szabályait, az intézmény dolgozóival való kapcsolattartás rendjét, valamint az intézmény berendezési és felszerelési tárgyai használatára való előírásokat.
(...) 51. § (1) A bentlakásos intézmény biztosítja a - fogorvosi ellátás kivételével gondozottak alapellátását. ,
(...) 52. § (1) Ha a bentlakásos intézményben élő gondozott egészségügyi ellátásban részesül, az ellátást nyújtó orvos a 6/1992.(I11.31.)NM rendelet 2. számú melléklete szerinti törzskartont, valamint az egészségügyi személyi lapot kiállítja, illetve vezeti. (...)
53. § (2) A bentlakásos intézményekben műszakonként a gondozottak egészségi állapotát érintő változásokról, illetve a velük kapcsolatos jelentősebb eseményekről sorszámozott eseménynaplót kell vezetni.
(...) 55. § A bentlakásos intézmény feladatkörében gondoskodik a jogosult mentálhigiénés ellátásáról. Ennek keretében biztosítja
a) a személyre szabott bánásmódot;
b) a szabadidő kulturált eltöltésének feltételeit;
c) a szükség szerinti pszichoterápiás foglalkoztatás;
d) a gondozott családi és társadalmi kapcsolatai fenntartásának feltételeit. (...)
65. § Az intézmény belső életének rendjét a házirend tartalmazza. (.......)

A Pallagi úti Idősek Házának szervezeti és működési szabályzatát a Debrecen Megyei Jogú Város Közgyűlése még nem tárgyalta meg. Az SZMSZ tervezete az intézmény orvosai vonatkozásában az alábbiakat tartalmazza:
Önállóan végzik gyógyító, megelőző munkájukat ellátják a heveny és idült betegségben szenvedőket, szükség esetén szakrendelésre, illetve fekvőbeteg intézménybe utalják az otthon lakóit. Az ápolónő feladatai között rögzítve van, hogy az otthonlakók állandó szakszerű megfigyelését elvégezze, az észlelt változásokat köteles szóban és írásban jelenteni.

A házirend rögzíti, hogy az intézmény orvosait a gondozottak egészségi állapotáról az ápolók folyamatosan és szükség szerint tájékoztatják. Szakrendelés igénybevételére, illetve fekvőbeteg intézeti elhelyezésre csak orvos intézkedhet.

Az intézet orvosa munkaköri leírásának megfelelően kőteles az osztályokon tájékozódni a sürgős ellátást igénylőkről. A fekvőbetegek állapotának megfelelő gondozására, ápolására utasítást ad, szükség esetén szakrendelésre kórházba utalja őket. Az ápolónő munkaköri leírása szerint munkáját az orvosi utasítások maradéktalan végrehajtásával végzi. Feladata az önálló életvitelre már nem képes általában időskorú intézeti lakók elemi szükségleteinek biztosítása, egészségügyi ellátása, pszichés egyensúlyban tartása. Az orvosi utasítások pontos végrehajtásával segédkezik a gyógyító-, megelőző-, rehabilitációs munkában. Köteles ismerni a rá bízott lakó előéletének fontosabb eseményeit, lezajlott betegségeit, szociális helyzetét, szokásait, érdeklődési körét, családi beilleszkedési készségét, aktuális egészségi állapotát, problémáit. Rendszeresen megfigyeli az osztály lakóinak szomatikus és pszichés állapotváltozását. Észleléseiről az átadó füzet útján írásban, szükség esetén a betegágy mellett szóban is tájékoztatja a váltó műszakba lépő ápolónőket. Szakorvosi vizsgálatra küldéskor, kórházba szállításkor, szűrővizsgálatok alkalmával szükséges előkészületeket megteszi. Együtt kell működnie a járóbeteg szakrendelésekkel.

A betegek beutalásának szakmai rendjéről szóló 27/1992.(IX.26.)NM rendelet 1. § (3) bekezdés szerint az alapellátás orvosa szükség esetén a beteget járó beteg szakellátásra vagy fekvőbeteg gyógyintézetbe utalja.
7. § (1) A beutaló - ideértve a kórházi átirányítás esetén a zárójelentést is egyértelműen tartalmazza a vizsgálatra vagy gyógykezelésre felkért intézmény pontos megjelölését, a beteg állapotának eddigi kezelési eredményeinek rövid megírását és feltételezett kórismét. (........)
8. § (1) A beteg szakorvosi vizsgálatára, illetőleg fekvőbeteg gyógyintézetbe történő beutalásával egyidejűleg a beutaló orvos a mentőszállításról intézkedhet, ha
a) a beteg csak fekvő helyzetben szállítható;
b) a beteg járásképtelen, vagy egészségi állapota nem teszi lehetővé a tömegközlekedési eszközök biztonságos igénybevételét;
c) a beteg szállítás közbeni szakfelügyelete szükséges;
d) fertőzésveszély vagy kóros magatartás közforgalmú járművek igénybevételét nem teszi lehetővé
és a beteg szakellátásra történő szállítása másként nem megoldható.

(2) Az (1 ) bekezdésben foglaltak az irányadók a beteg szakellátásról az otthonába történő szállítására is.
Az Országos Mentőszolgálatról szóló 3/1972.(1.22.)EüM. rendelet 2. §-a kimondja, hogy az Országos Mentőszolgálat
a) életmentésre, elsősegélynyújtásra, b) betegszállításra;
c) a Népjóléti Miniszter által meghatározott egyéb feladatra vehető igénybe. 3. § (2) Lakásban és munkahelyen a mentést az OMSZ végzi, ha:
a) az orvos ......................., a beteg megvizsgálása után szükségesnek tartja; (......) 5. § E rendelet alkalmazása szempontjából lakásnak minősül minden olyan létesítmény is, amely emberek rendszeres elszállására szolgál (munkásszállás, kollégium, diákotthon, üdülő, szálloda, szociális otthon, stb.).

A betegszállítás rendelésének és feltételrendszerének szakmai szabályairól a 23/1995.(V1.29.)NM rendelet rendelkezik.
4. § (1) A betegszállítás sürgősségét a beteg állapota, illetve veszélyeztetettsége alapján a megrendelő orvos határozza meg.
(4) Meghatározott időpontban végzendő vizsgálat, illetve ellátás céljából a betegszállítás a sürgősebb esetek figyelembevételével teljesíthető. a szerint kell eljárni a beteg vizsgálatról, illetve ellátásról történő visszaszállításánál is.
5. § A betegszállítás bejelentésekor, továbbá a betegszállítási utalványon meg kell adni
a) a biztosított nevét, életkorát; b) TB igazolvány számát;
c) a szállítást indokló, valamint a szállítás szempontjából lényeges egyéb kórismét; d) a betegfelvétel helyét, a szállítás közbeeső és célállomását;
e) milyen sürgősséggel szállítandó;
t) szállítási körülményeket (ülve, fekve, stb.); g) különleges igényeket;
h) a megrendelő orvos nevét, telefon és orvosi bélyegző számát (.......).
6. § (1) A betegszállítást a 2. számú melléklet 2. részében foglalt betegszállítási utalványon kell megrendelni.
7. § A beteget a gyógyintézetben a beszállítását követő 15 percen belül vagy át kell venni, vagy dönteni kell továbbszállításáról (.....).

Az Országos Mentőszolgálat mentőállomásai részére szóló Szolgálati és Működési Szabályzat kimondja, hogy ~ mentő-gépkocsivezető akkor jelölhető ki a mentőegység vezetőjének, ha az egészségügyi munkát illetően gyakorlattal rendelkezik, a mentőegységbe beosztott mentőápoló gyakorlati ideje pedig a fél évet nem éri el. A beteget átvétel nélkül gyógyintézetben hagyni nem szabad, a betegért átadásáig a mentőegység felelős. A beteg átadása a betegátvételi elismervénynek az átvevő személy által történő aláírásával fejeződik be. Ha a mentőegység a gyógyintézetbe érkezés után újabb, azonnal végrehajtandó feladatot kap, ezt a tényt haladéktalanul köteles jelenteni az átvételre jogosult személynek. A beteg átadásakor a betegátvételi elismervényen a szállítás indokoltságát és a beteg átvételét a kórismét, valamint a mentőegységnek a gyógyintézetben töltött idejét, az átvevő személlyel igazoltatni kell. A mentőegység a gyógyintézetbe a beteg átadása alkalmával 15 percnél hosszabb időt nem tölthet. Ha a gyógyintézet a beteget lakására küldi, a továbbszállításra vonatkozó utasítást és annak indoklását a betegátvételi elismervényre kell feljegyeztetni. Ha a beteget orvos utalta be, az általa megjelölt osztályra (...) és a gyógyintézet orvosának utasítására még további egy osztályra kell szállítani. Egyéb gyógyintézeten belüli szállítás /pl. röntgenre, felvételi helyiségből osztályra szállítás stb./ nem tartozik a mentőegység feladatai közé. A mentőegység mentőállomásra való visszaérkezése után a menetlevél lezárását követően, az ápoló a kivonulással kapcsolatos szállítási iratokat átadja a szolgálatvezetőnek. Bevonulás után a mentőegység tagjai azonnal elvégzik a számukra előírt adminisztratív munkát. A kísérő (kísérők) nevét a menetlevélre a beszálláskor azonnal fel kell jegyezni. Ha a betegnek nincs kisérője a menetlevél megfelelő rovatába "nincs" szót kell írni. Ha a mentőegységben orvos nincs, a beteg átadása az ápoló feladata. Annak szabályszerű végrehajtásáért felelős. A betegnek gyógyintézetbe szállítása esetén a mentőápoló a gépkocsivezető segítségével a beteget a felvételi helyiségbe szállítja. A beteget nem hagyhatja el, de a mentőgépkocsivezető vagy a gyógyintézet állományába tartozó személy útján gondoskodik az átvételre jogosult dolgozó értesítéséről.

A Kenézy Gyula Kórház Szervezeti és Működési Szabályzata kimondja, hogy a járóbetegek ellátását az alapellátás keretében a fekvőbeteg osztályokhoz nem kapcsolódó szakellátásokon és a járóbeteg gondozókban kell elvégezni. A járóbeteg ellátás működési rendjét úgy kell kialakítani, hogy az összhangban legyen a fekvőbeteg ellátó és a központosított diagnosztikai osztályok működési rendjével. A járóbeteg ellátás szervezeti egységeinek működési rendjét az egység vezetője határozza meg.

Az érintett alkotmányos jogok és a vizsgálat megállapításai

Az Alkotmány 54. § (1) bekezdése szerint: " A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani."
Az alkotmányos visszásság fent idézett jogok tekintetében akkor állapítható meg, ha az élettől S. I. -t önkényesen fosztották volna meg.
"Magyarországon az élethez és az emberi méltósághoz való jog- állampolgárságra tekintet nélkül- minden embernek veleszületett, sérthetetlen és elidegeníthetetlen alapvető joga... Az egyenlő méltósághoz való jognak az élethez való joggal való egységben kell azt biztosítania, hogy ne lehessen különbözően 'értékes' puszta életeket jogilag másként kezelni. Nincs az életre méltóbb és méltatlanabb"[ 23/1990.( X. 31.) AB határozat]
"...Emberi méltósága és élete mindenkinek érinthetetlen, aki ember, független fizikai és szellemi fejlettségétől, illetve állapotától, és attól, hogy emberi lehetőségeiből mennyit valósított meg, és miért annyit."[64/1991. (XII. 17.) AB. határozat]

Az Alkotmány 8. § (1) bekezdése kimondja, hogy: "A Magyar Köztársaság elismeri az ember sérthetetlen és elidegeníthetetlen alapvető jogait, ezek tiszteletben tartása és védelme az állam elsőrendű kötelezettsége." Az állam kötelessége az alapvető jogok tiszteletben tartására és védelmére- az alapjogok tekintetében - nem merül ki abban, hogy tartózkodnia kell megsértésüktől, hanem magában foglalja azt is, hogy gondoskodnia kell az érvényesülésükhöz szükséges feltételekről is.

Az Alkotmány 701D. § (1) bekezdése szerint: " A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.
(2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg."

Az Alkotmány 70/E. § (1) bekezdése kimondja, hogy: " A Magyar Köztársaság állampolgárainak joguk van a szociális biztonsághoz; öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság, és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak.
(2) A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg."

Jelen esetben az állam - szociális és egészségügyi intézményei útján - gondoskodott S. I. ellátásáról. Az ellátás azonban magában foglalja azt is, hogy az ellátott életéért, egészségéért az ellátásában résztvevő intézmények felelősséggel tartoznak. Vizsgálatom során arra a kérdésre kerestem a választ, hogy az ügyben eljáró szervek intézkedése vagy esetleges mulasztása vezetett-e el S. I. halálához. Vizsgálatomban az OMSZ Hajdú-Bihar Megyei Mentőszervezete, a debreceni Kenézy Gyula Kórház, a Debrecen Megyei Jogú Város Rendőrkapitányság vizsgálati anyagaira, az Idősek Házának írásos dokumentumaira, valamint a saját hatáskörömben végzett meghallgatásokra támaszkodtam.

A fentiek alapján a következőket állapítottam meg:

1. Nem találtam olyan adatot, mely arra utalt volna, hogy az ügyben eljáró szervek intézkedése illetve mulasztása, valamint S. I. halála között közvetlen ok - okozati összefüggés lenne. Az ügyben bűncselekményre utaló adatokat nem észleltem.
Bár az élethez való jog önkényes megsértése nem állapítható meg, ennek ellenére alkotmányos visszásság az Alkotmány 70/D. § -ában biztosított egészséghez való jog, valamint az Alkotmány 70/E. § -ában biztosított szociális biztonsághoz való jog tekintetében fennáll, mivel S. I. szociális intézményben történt ellátása során a kellő gondosság hiánya miatt a gondozott élete veszélybe került.

2. S. I. kórelőzményét tartalmazó valamennyi dokumentum az Idősek Házának birtokában volt, azokat a vizsgálat során az intézmény bocsátotta a rendelkezésemre. Az orvosi iratokból egyértelműen kiderül, hogy S. I. súlyos agy-érelmeszesedésben szenvedett. Nehezen képzelhető el, hogy S. I. az otthonban töltött két hónap alatt betegségének jellemző tüneteit (zavartság, kóborlási hajlam stb.) ne produkálta volna. Ezt bizonyítják a gondozott egészségügyi lapján történt bejegyzések, valamint kórlapján az 1996. január 8-i megjegyzés is. Az Idősek Házában töltött idő alatt gyakran szállították be elesések miatt az ambulanciára. A kezelőorvos és az ápolónő meghallgatásuk során úgy nyilatkoztak, hogy S. I. teljesen átlagosan viselkedett, nem volt vele soha semmilyen probléma. Viselkedésével kapcsolatban nem észleltek semmi szokatlant. Az orvos valamint az ápolónő munkaköri kötelessége, hogy a gondozott egészségi állapotát, annak változásait figyelemmel kísérjék. A meghallgatáson elmondottakkal ellentétben Sz. Sz-né - a magnószalagon rögzített - rendőrségi telefon bejelentésben közölte a hívást vevő ügyeletessel, hogy "a néni nem tud tájékozódni és agyilag nincs rendben." A hangfelvétel bizonyítja, hogy Sz. Sz-né tisztában volt a beteg pszichés állapotával, ennek ellenére a beteg átadásakor nem adott semmiféle információt a gondozott szellemi állapotára vonatkozóan, holott ez - a fenti tények ismeretében - tőle elvárható lett volna. Valószínűsíthető, hogy Sz. Sz-né arra tekintettel, hogy S. I-t már többször is szállították a mentők minden gond nélkül vizsgálatra, nem tartotta ezt szükségesnek.
Sz. Sz-né ezen felül nem adta át a mentősnek a gondozott egészségügyi dossziéját, mivel a gyakorlat szerint ezt csak a fekvő osztályokra való beutalás esetén küldik a beteggel, illetve akkor ha a beteget kísérővel szállítják. Az egészségügyi dosszié tartalmazza a gondozottak kórelőzményét, korábbi vizsgálatainak összes dokumentumát.
A betegszállítás rendelésének és feltételrendszerének szakmai szabályairól szóló 23/1995.(VI.29.) NM. rendelet 5. § -a kimondja, hogy a betegszállítás bejelentésekor, továbbá a betegszállítási utalványon meg kell adni többek között a szállítást indokló, valamint a szállítás szempontjából lényeges egyéb kórismét.
A betegszállítási utalványt a szállítást kérő orvosnak kell kitölteni.
Megállapítottam, hogy a betegszállítási utalványt B. J. doktor nem töltötte ki, így sem a szállítás bejelentésekor, sem a szállításkor nem történt meg a beteg szállítás szempontjából lényeges egyéb kórismének a közlése. Mivel az idősek Háza a beteggel nem küldte egészségügyi dossziéját sem, így az ügyben eljáró további személyeknek - szóbeli információk hiányában - nem volt lehetőségük arra, hogy a kórelőzményről képet kapjanak.
Ezért fennáll annak az alapos gyanúja, hogy B. J. doktor és Sz.Sz-né munkaköri kötelezettségét vétkesen megszegte, tetteiknek veszélyes következményeit ugyan nem ismerték fel, de azokat kellő gondossággal felismerhették volna.

3. A mentőszervezet belső vizsgálata megállapította, hogy G. F. próbaidős mentőápoló a beteget a kórházban úgy adta át a vizsgálatot végző orvosnak, hogy nem íratta alá vele a betegátadási elismervényt, illetve az orvos aláírásának helyére egy olvashatatlan szignót tett. Bevonuláskor a szállítási iratokat nem adta át a szolgálatvezetőnek. A mentőegység vezetője nem ellenőrizte a hozzá beosztott mentőápolót. A vizsgálat eredményeként G. P. munkaviszonyát megszüntették, a mentőegység vezetője fegyelmi büntetésben részesült.
Saját vizsgálatom során magánokirat hamisítás vétségének alapos gyanúját észleltem, ezért az 1993. évi LIX. tv. 24. §-a alapján kötelességem, hogy az illetékes szervnél G. P. felelősségre vonására irányuló eljárást kezdeményezzek.
Meg kell jegyeznem azonban, hogy az a tény, hogy a mentőápoló nem vetette át szabályosan a beteget, nem befolyásolta érdemben a beteg további sorsát. Vizsgálatom során egyébként csak a kezdő mentőápoló részéről tapasztaltam az idős beteggel szemben igazi törődést, valódi odafigyelést. Bár emberileg érezte, hogy a beteget nem szabadna magára hagyni, tapasztalatlansága miatt nem tudta a megfelelő lépéseket megtenni.

4. A Kenézy Gyula Kórház számítógépes nyilvántartásában szereplő, S. I. járóbeteg ambuláns nyilvántartási lapja, a Rtg. részleg dolgozóinak elmondása és Dr. Kiss Árpád ügyeletes orvos által a jegyzőkönyvbe elmondottak, nincsenek egymással összhangban. A három adat egybevetése után az látszik a legvalószínűbbnek, hogy az Rtg. részlegen nem zárták le S. I. ambuláns lapját, sem a műszak végén, sem pedig 20 óra tájban. Később, valamikor 21 óra után kerülhetett be a számítógépbe egy bejegyzés, hogy keresik a beteget, de ezt nem a Rtg. asszisztens írhatta be, hanem az az orvos, akivel először beszélt Sz-né. Az is elképzelhető, hogy a bejegyzés többi része utólag került a számítógépbe, már a vizsgálat idején. Erre sajnos van lehetőség, mivel a kialakult szokás szerint a számítógépes ambuláns lapot sem a felvételkor, sem a pedig a vizsgálatok elvégzése után nem nyomtatják ki, hanem csak a beteg elbocsátásakor (és, mint tudjuk S. I.-t nem bocsátották el). Kórház-szervezési szempontból, a drága számítógépes rendszer egyáltalán nem működik megfelelően. Nincs visszajelzés arról, hogy "hol tart a beteg". Az orvos, aki a zárt rendelőben dolgozik - feltehetően beteget vizsgál - nem tudja követni a beteg útját a kórházon belül, noha a számítógépes rendszernek ez lenne az egyik célja. Ezért - bármilyen dicséretes is a kórházvezetés azon törekvése, hogy javítson a rendszeren - azon rendelkezése, miszerint az első vizsgálatot végző orvos feladata a beteg nyomon követése technikailag, nem valósítható meg a rendszer hibás működése miatt. Ezen az sem javít, hogy az orvos azonnali formális jelentési kötelezettséggel tartozik minden betegről, aki nem fejezte be a vizsgálatokat. Hiszen jelenteni csak olyan eseményt lehet, ami a tudomására jut.
Megállapítható, hogy a járóbeteg rendelésen a betegkísérés megoldatlan. A járóbeteg rendelésnek nincs saját beteghordója. Alkalmilag az osztályról kell azokat hívni. Beteghordó-betegkísérő készenléti szolgálat nem működik a kórházban. (Az Sz.M.Sz.-ben leírt központi betegszállító egység ugyanis a gépkocsis betegszállítást jelenti, mivel a kórház több telephelyen működik.) Ezt próbálják némileg ellensúlyozni azzal, hogy a mentős kötelességévé teszik az első vizsgálat utáni kísérést a következő helyre. A visszakísérésről már nem gondoskodik senki. A fekvő betegek tulajdonképpen jobb helyzetben vannak, mert őket beteghordó "juttatja" el a vizsgálatra, bár ha sokat kell várni, általában otthagyják őket, hogy „közben elintézzenek még valamit".
A rendszernek az az eleme, hogy a beérkező betegek először a kartonozóban jelentkeznek, amely szintén egy kis beadó ablakkal ellátott, zárt helyiség, ugyancsak azt a tendenciát erősíti, amely kedvez a betegek "eltűnésének". A kartonozóban dolgozó asszisztensnek nem feladata a beteg nyomon követése, hanem csak az, hogy az adatokat felvigye a számítógépre. Szóbeli utasítást ad a mentősnek, vagy magának a betegnek, hogy melyik vizsgálóhoz menjen. Ha a beteg nem találja meg az adott vizsgálót, már el is veszett. Útbaigazítást természetesen kérhet, de ez esetleges. Erre a célra rendszeresített alkalmazott nincs a kórházban.
Tovább rontja a helyzetet az Rtg. részlegen kialakult szokás, amelynek értelmében, ha a számítógépükön megjelenik egy beteg ambuláns lapja, akkor idővel „behívják" vizsgálatra. Ha jelentkezik jó, ha nem úgy is jó. Nem kell feltétlenül elkóborolni, elég ha a zsúfolt folyosón távolabb áll és nem hallja a hívást. Itt sincs személyzet arra, hogy ellenőrizze hol van a beteg, "oda ért-e a Rtg. elé, vagy se?" Egyébként, ha rendben megtörténik a vizsgálat akkor itt s, ugyanúgy, mint a kartonozóban szóbeli utasítást kap, hogy menjen vissza a vizsgáló elé, majd szólítani fogják. Ez újabb lehetőség arra, hogy a beteg elmenjen, vagy eltévedjen.

Ajánlások

A vizsgálat során az Alkotmányban biztosított egészséghez való jog, valamint a szociális biztonsághoz való jog tekintetében alkotmányos visszásságot állapítottam meg, mivel S. I. ellátásában résztvevő intézmények az ellátás folyamán - a kellő gondosság hiánya miatt - a gondozott életét veszélyeztették. Ezért a hasonló esetek elkerülése érdekében az alábbi ajánlásokat teszem:

1. Az Idősek Házának orvosa, B. J. doktor a betegszállítás rendelésének és feltételrendszerének szakmai szabályairól szóló 23/1995.(VL29.) NM. rendeletben foglalt kötelezettségét megszegte azzal, hogy a betegszállítás megrendelésekor nem töltötte ki a betegszállítási utalványt. Ezért munkáltatójánál, az Idősek Házának igazgatójánál - az 1993. évi LIX. tv. 24. § - a alapján - fegyelmi vétség elkövetésének alapos gyanúja miatt kezdeményezem a felelősségre vonásra irányuló eljárást.

2. Az Idősek Házának ápolónője, Sz. Sz-né munkaköri leírásának 1.7., 1.13., valamint 3.1. pontjában foglalt kötelezettségeit megszegte azzal, hogy a beteg átadásakor a beteg pszichés állapotáról nem adott megfelelő információt, holott a rendőrségi magnófelvétel tanúsága szerint ezzel tisztában volt. Ezért munkáltatójánál, az Idősek Házának igazgatójánál - az 1993. évi LIX. tv. 24. § -a alapján -fegyelmi vétség elkövetésének alapos gyanúja miatt kezdeményezem a felelősségre vonásra irányuló eljárást.

3. Az OMSZ Hajdú-Bihar Megyei Mentőszervezetének volt mentőápolója, G. P. megszegte a Szolgálati és Működési Szabályzatban előírt kötelezettségét azzal, hogy a beteget úgy adta át, hogy a betegátvételi elismervényt az orvossal nem íratta alá. Az orvos aláírásának helyére utólag sajátmaga tett egy szignót. Ezért az 1993. évi LIX. tv. 24. § -a alapján - magánokirat-hamisítás vétségének alapos gyanúja miatt - a Belügyminiszter útján az eljárásra illetékes rendőri szervnél kezdeményezem a felelősségre vonásra irányuló eljárást.

4. A Kenézy Gyula Kórházban tapasztaltak alapján javaslom a Népjóléti Miniszternek, olyan módszertani levél kidolgozását és kiadását, amely egységesen szabályozza a járóbeteg szakrendelések (köztük a baleseti sebészeti ambulanciák) működési rendjét. A javaslat lényege, hogy minden nagy forgalmú ambulancián létre kell hozni egy központi betegfelvételi-betegkísérő diszpécser szolgálatot, amelynek feladata a betegek felvétele, irányítása és szükség szerinti kísérése, ill. szállítása azon idő alatt, amíg az ambulancián tartózkodnak. Ennek megfelelően egy nyitott pultos, számítógépes betegfogadót kell kialakítani, ahol megtörténik a betegek első jelentkezése, akár mentő hozza őket, akár pedig nem. Itt regisztrálják, hogy melyik rendelő fogadóképes és oda irányítják a beteget. A vizsgálatot követően az orvos eldönti a további teendőket és ennek megfelelően haladéktalanul visszajelez a diszpécsernek, hogy hová irányította a beteget és szükséges-e kísérni, vagy szállítani.
A diszpécser szolgálat mellé beteghordókat kell beosztani, akik személyhívót viselnek. Így folyamatosan regisztrálható, hogy melyik beteghordó hol van és mit csinál. Aki végez az adott feladattal, köteles jelentkezni a diszpécser szolgálatnál.
A diszpécser szolgálat non-stop működik, tehát függetlenül attól, hogy munkaidő van-e vagy ügyelet. Ezt a rendszert kiegészíti (de soha nem helyettesíti) az orvosok számára kötelező átadás-átvétel a műszak végén, illetve az egyes vizsgálók műszakvégi "önellenőrzése" az elvégzett, ill. el nem végzett vizsgálatokról.

Budapest, 1996. április 11.

Gönczöl Katalin