Az alapvető jogok biztosának
Jelentése
az AJB-3204/2012. számú ügyben

Előadó: dr. Bene Beáta
Az eljárás megindítása
Az alapvető jogok biztosáról szóló 2011. évi CXI. törvény (Ajbt.) 1. § (2) bekezdésének értelmében az alapvető jogok biztosa tevékenysége során – különösen hivatalból indított eljárások lefolytatásával – megkülönböztetett figyelmet fordít a leginkább veszélyeztetett társadalmi csoportok jogainak védelmére. E feladatkörömben eljárva az Ajbt. 18. § (4) bekezdése alapján hivatalból vizsgálatot indítottam, annak érdekében, hogy a Vas Megyei Időskorúak Intézetében, Acsádon 2012 tavaszán bekövetkezett tűzesetet követően, az ellátottak jogai miként biztosítottak.
Vizsgálatom során, az Ajbt. 21. § (1) bekezdése alapján tájékoztatást kértem több alkalommal mind az intézmény vezetőjétől, mind a fenntartó, a Vas Megyei Intézményfenntartó Központ vezetőjétől. 

Az érintett alapvető jogok
– Az élethez és az emberi méltósághoz való jog: „Az emberi méltóság sérthetetlen. Minden embernek joga van az élethez és az emberi méltósághoz, a magzat életét a fogantatástól kezdve védelem illeti meg.” [Alaptörvény II. cikk]
– Az esélyegyenlőség előmozdításának követelménye: „Magyarország az esélyegyenlőség megvalósulását külön intézkedésekkel segíti. Magyarország külön intézkedésekkel védi a gyermekeket, a nőket, az időseket és a fogyatékkal élőket.” [Alaptörvény XV. Cikk (4) – (5) bekezdés]
– A szociális biztonsághoz való jog: „Magyarország arra törekszik, hogy minden állampolgárának szociális biztonságot nyújtson. Anyaság, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibáján kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén minden magyar állampolgár törvényben meghatározott támogatásra jogosult. Magyarország a szociális biztonságot az (1) bekezdés szerinti és más rászorulók esetében a szociális intézmények és intézkedések rendszerével valósítja meg.” 
– Az egészséghez való jog: „Mindenkinek joga van a testi és lelki egészséghez.” [Alaptörvény XX. cikk (1) bekezdés]
– A jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonság követelménye: „Magyarország független demokratikus jogállam.” [Alaptörvény B) cikk (1) bekezdés] 

Az alkalmazott jogszabályok
1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról (Szoctv.)
1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről (SzCsM rendelet)

Előzmények és a megállapított tényállás
A Vas Megyei Időskorúak Szociális Intézetét 1998-ban és 2010-ben is vizsgálta az ombudsman. Az intézmény 5 telephellyel működő, időskorúak ápolását, gondozását nyújtó bentlakásos otthon, amely időskorúakat, mozgásfogyatékossággal élő gondozottakat, szenvedély- és pszichiátriai betegeket ellátó részlegekkel, a Vas Megyei Önkormányzat fenntartásában működött 2011 év végéig, majd ez évtől a fenntartói jogokat a Vas Megyei Intézményfenntartó Központ gyakorolja.
Az intézmény székhelye Acsád község központjában, a Szegedy-kastély épületegyüttesében jól megközelíthető helyen, szép természeti környezetben található, amelyben 1968 óta működik szociális otthon. A kastélyépület és a hozzá tartozó szárnyépületek teljes rekonstrukciója célzott támogatásból 2004-ben fejeződött be. A pavilonépület 4 szintes, négyzet alapú, körkörös folyosókkal, a déli és az északi oldalon egy-egy kijárattal, kifelé nyíló ajtókkal ellátott. Az épület akadálymentes, biztonsági lifttel, nővérhívó rendszerrel felszerelt, megtörtént a folyosók járólapozása, a fűtés korszerűsítése, az ebédlő légkondicionálása. Ugyanakkor – szemben a Kastély épülettel – a Pavilon épületében tűzjelző berendezést, valamint minősített füstgátló ajtókat nem alakítottak ki. A tetőtérben a lépcsőház automatavezérlésű füstelvezető ablakokkal volt felszerelve.
A pavilonban 14 egyágyas, 32 kétágyas, 3 háromágyas, 4 négyágyas és 4 ötágyas (összesen 57) szoba van, az itt lakók száma 123 fő. Az épületben 5 zuhanyzó, 8 fürdőkád és 22 WC található. A lakószobákban az egy főre jutó alapterület a 2010-es vizsgálat idején mindkét épületben meghaladta az előírt minimumot. 
A korábbi ombudsmani vizsgálat rögzítette, hogy az ellátottaknak módjukban áll személyes tárgyaikat az intézménybe behozni, valamint az intézményvezetővel egyeztetve kisebb bútorok (pl. fotel) behozatalára is volt lehetőség. Az SzCsM rendelet 5. § (3) bekezdés d) pontja ugyanakkor előírta, hogy a házirendben rögzíteni kell az intézménybe bevihető személyes használati tárgyak körét. A behozható „apróbb személyes tárgyak” és a tiltott „veszélyeztető tárgyak” körét ennek ellenére a házirend nem részletezte, ezért a biztos megállapította a jogállamiság elvéből levezethető jogbiztonság követelményével összefüggő visszásságot és annak orvoslása érdekében intézkedést kért, amelynek megtörténtéről tájékoztatást adott az igazgató.
A tűz 2012. március 10-én, szombaton a Pavilon épület 4. emeletén a tetőtéri lakórész egyik 1 ágyas szobájában keletkezett kb. 9 óra 15 perc és 9 óra 30 perc körül. A tűzvizsgálati jelentés szerint a tűz keletkezési okát a szoba teljes kiégése és a helyszín megváltozása miatt nem sikerült bizonyítani. Vélelmezetten a tűz a szobában lévő dohányzó asztal környezetében keletkezett, nyílt láng, vélhetően gyertya hatására. Az égő gyertya a szobában egyedül lakó ellátott – aki elhunyt a tűzesetben – rosszulléte vagy egyéb okból dőlhetett el, meggyújtva a környezetében lévő éghető anyagokat. A tűz a lakóegység teljes területére kiterjedt, majd a bejárati ajtó feletti bevilágító ablak és a szobai tetőablak üvegszerkezetének megsemmisülése után átterjedt a közlekedő folyosóra és a teljes tetőszerkezetre, ezáltal több lakóegység is károsodott.
A tűzeset idején 7 fő (a Pavilonban 3) ápoló, 3 fő (a Pavilonban 2) takarító, 3 fő konyhai dolgozó, 1 fő portás volt szolgálatban. 
Az intézmény kastélyépületében 67 fő, a pavilonépületben 123 fő ellátott lakott. A 123 fő lakó közül 45 fő önállóan, segítség nélkül közlekedett, 51 fő segédeszközt használt (27 fő kerekesszéket), 26 fő volt ágyban fekvő. A 123 lakó ellátotti csoportonként való megoszlása: 103 fő időskorú, 14 fő pszichiátria beteg, 6 fő mozgásfogyatékossággal élő személy. Közülük 14-en egyágyas, 64-en 2 ágyas, 9-en 3 ágyas, 16-an 4 ágyas szobában voltak elhelyezve. 
A tűz észlelésekor – a tűzoltóság riasztása mellett – a dolgozók megkezdték a tetőtér kiürítését. A mentésbe a szabadnapos dolgozók, családtagjaik a helyi lakosok, a szomszéd település lakói is bekapcsolódtak. Öt órán belül átmenetileg mindenkit elhelyeztek a kastélyépületben, a település kultúrházában, az evangélikus közösségi házban, az intézmény kőszegpatyi telephelyén, illetve a kőszegi Munkácsy úti Otthonban. A kapott tájékoztatás szerint az étkeztetést, a tisztálkodást, a gondozást, a gyógyszerrel való ellátást mindenkinek sikerült biztosítani.
A tűzeset napján 27 személyt vittek haza a hozzátartozók, hatan más megyei intézménybe költöztek, amelyből egy fő a helyreállítás után kíván visszatérni, ketten pedig magánúton kerestek megoldást. Másnap az átmeneti elhelyezési helyekről az ellátottakat az intézmény többi telephelyére költöztették, többek között pótágyakra, közösségi foglalkoztató helyiségekbe, társalgóba, folyosó szakaszokra.
Az intézmény egyes telephelyein kialakult ellátotti létszámokat és tárgyi feltételeket az intézmény adatszolgáltatása alapján összeállított, alábbi táblázat rögzíti:

Intézményegység	Létszám	Pavilonból
áthelyezett	Tisztálkodási lehetőség	1 főre jutó lakószobai területnagyság m2	
Acsád, kastély	93 fő	35 fő
	4 db fürdőkád, 6 db tusoló	5,5	
Köszegpaty	40 fő	9 fő	1 db fürdőkád, 1 db tusoló, 3 db wc	4,6	
Kőszeg, Munkácsy út	48 fő	14 fő	1 db fürdőkád, 5 db tusoló, 4 db wc	4,9	
Kőszeg, Kálvária út	96 fő	23 fő	5 db fürdőkád, 5 db tusoló, 14 db wc	5,1	
Peresznye	98 fő	20 fő	4 db fürdőkád, 3 db tusoló, 10 db, wc 	4,5	
Összesen:	375 fő	101 fő	-	-	

A vizsgálatom során, 2012 márciusában kelt megkeresésemre adott válasz időpontjáig (április 26-ig) a korábban a Pavilonban lakott ellátottak közül további 9 fő elhalálozott. Az otthonukba távozók közül 23-an tértek vissza, négyen otthonukban várták az épület helyreállítását, időközben ez utóbbi körből egy ellátott kivételével mindenki visszatért az otthonba.
Az intézmény 406 engedélyezett férőhelyén a válaszadás napján, április 26-án 375 főt láttak el. A fenntartó jelezte, hogy „az elhelyezés – bár minden telephelyen némi zsúfoltságot okozott – ellátotti igényre történt, mert a lakók – érthető módon – nem akartak más intézménybe átköltözni.[…] az Acsádról kimenekített lakók a helyenként szűkösebb elhelyezés és megváltozott körülmények ellenére is ragaszkodnak az intézményhez, illetve telephelyhez, ahova átmenetileg kerültek.”
A kapott tájékoztatás szerint a másik telephelyre költöztetett minden lakónak van éjjeli szekrénye, a ruházatuknak szekrény, személyes tárgyaikból a szükségeseket megkapták, a többit elzárva — névre szólóan — őrzi az intézmény [Intézményvezetői tájékoztatás 2012. április 26.]. A fenntartó szerint „a személyes tárgyak, ruhaneműk, használati tárgyak telephelyekre szállítása és a tulajdonosoknak való átadása megtörtént.” [Fenntartói tájékoztatás 2012. április 13.] A személyre szabott gyógyszerellátás biztosított, a szakdolgozók gondoskodtak az elköltöztetett lakók orvosi dokumentációjának különböző telephelyekre való eljuttatásáról. Az intézmény 3 főzőkonyhája biztosítja az élelmezést, az engedélyezett kapacitások mindenhol elegendőek, a telephelyek mosodái szintén bírják a megnövekedett terhelést.
Az intézményvezető munkaerő átcsoportosításról intézkedett, így 2012. március 13-tól az acsádi székhelyről a kőszegi Kálvária úti és a peresznyei telephelyre 2-2 fő, a kőszegi Munkácsy úti és kőszegpatyi telephelyre 1-1 fő ápolót, gondozót, összesen 6 fő ápolót irányított át. Az acsádi mentálhigiénés munkatársak heti rendszerességgel látogatják a telephelyeket. 
Az intézményvezető jelezte az is, hogy a tűzesetet követően több szakképzett munkatársuk nyugállományba vonult, illetve munkahelyet váltott, ezért korábban a szabályoknak megfelelő szakképzettségi arány is megváltozott. Acsádon 76, Kőszegpatyon 75, Peresznyén 81, Kőszegen a Kálvária úton 72 %-ra csökkent, Kőszegen a Munkácsy úti telephelyen pedig 100%-os. A távozott munkaerőt csak szakképzetlen munkaerővel sikerült pótolni, jelenleg 4 dolgozójuk vesz részt szakképzésben.
A vezetői tájékoztatás szerint a Házirend szabályozza a lakók által az intézménybe behozható tárgyak körét: ruházaton, lábbelin, apróbb személyes tárgyakon túl bútorok, tv, hűtőszekrény elhelyezésére egyéni egyeztetés alapján van lehetőség. Nem vihetők be a nem mindennapi használatra szánt, mások és saját testi épségét veszélyeztető szúró, vágó eszközök, valamint a tűz- és robbanásveszélyes anyagok. A Tűzvédelmi Szabályzat a lakószobákra vonatkozóan tiltja a dohányzást, a nyílt lángú világítóeszköz használatát, elektromos hő fejlesztő készülékek, éghető anyagok, folyadékok tárolását, a szabvány előírásainak nem megfelelő híradástechnikai eszközök használatát. 
Az intézmény vezetője szerint a hasonló esetek megelőzésére érdekében szükség lenne a tűzvédelmi jelző rendszer kiépítésére a telephelyeken is; füstmentes terek, füstelvezető berendezések, nyílászárók létrehozására; a pavilonépület rossz építészeti megoldásának – két szinten sem lehet a folyósokat a szabadba szellőztetni és a mivel személyfelvonót sem központi helyre építették, megközelítése olykor nagy távolságból lehetséges – felszámolására.
A fenntartó a tűzesetet követően az irányítása alatt álló valamennyi szociális otthonban elrendelte a tűzvédelmi szabályok betartásának felülvizsgálatát. Jelezte továbbá, hogy a tárgyi feltételek elsősorban pályázati források elnyerésével javíthatók, a szakmai létszámhiány tartós mérséklésére azonban még önkéntesek bevonásával sem lát esélyt. 
A Pavilon épület teljesen kiégett tetőszerkezetének a helyreállítása érdekében márciusban kezdődtek meg a kárelhárítási munkálatok. A fenntartó szakértőt kért fel a romeltakarítás kivitelezésének megvalósítására irányuló előzetes szakvélemény elkészítéséhez, majd a versenyeztetési eljárást követően kiválasztotta a kivitelezőt. Az elvégzett munkálatok műszaki átadása 2012. június 8-án megtörtént, eredményeként a tetőszerkezet végleges faszerkezetét és arra hálóerősített fóliát állították fel összesen 10.442.785 Ft + Áfa értékben. 
A fenntartó 2012. június 22-én pályázatot írt ki a tető helyreállításának tervezői feladataira, a nyertes ajánlattevővel 2012. augusztus 6-án írták alá a tervezői szerződést. Ezt követően közbeszerzési eljárás indult a kivitelező kiválasztására, amely alapján a megkezdődhetnek majd az építési munkálatok, a tervezőnek 15 nap áll rendelkezésére a tervek elkészítésére és 30 nap a közbeszerzési eljárás lefolytatására. A megbízott műszaki ellenőr véleménye szerint a tető teljes helyreállítása 30 nap alatt elvégezhető, és a használatba vételi engedély után beköltözhetnek a lakók. A megvalósulás végleges dátumáról nem kaptam azonban tájékoztatást.
A helyreállítás során a fenntartó több problémával szembesült. A tűzvédelmi hatóság gépészeti füstelszívó rendszer beépítését, szintenként védett terek kialakítását, tűzgátló ajtók beépítését, tűzjelző rendszer kiépítését és az épület mellett felvonulási terület kialakítását írta elő. A tervezői versenyeztetésnél a tervezési koncepció kialakítását nehezítette, hogy új építési engedély beszerzésénél előzetes szakhatósági egyeztetésekre volt szükség, a kérelmet benyújtották, azonban a válaszadásakor hiánypótlási eljárás volt folyamatban. 
Gondot okozott továbbá, hogy a biztosító vitatja a biztosítási szerződéssel összefüggésben a megyei önkormányzatok konszolidációjáról, a megyei önkormányzati intézmények és a fővárosi önkormányzat egyes egészségügyi intézményeinek átvételéről szóló 2011 évi CLIV. törvény alapján a szerződő felekben bekövetkezett jogutódlást. A biztosító ugyanakkor megtette független igazságügyi szakértő felkérésével az első lépéseket a kár felmérésének érdekében. 
A kapott tájékoztatás szerint az intézmény vezetése folyamatosan tájékoztatta és tájékoztatja a lakókat és hozzátartozóikat a helyreállítási munkák megvalósulásáról. A megyei intézményfenntartó központ munkatársai rendszeresen látogatják az intézmény azon telephelyeit, ahol ideiglenesen helyeztek el a pavilonépületből kiköltöztetett lakókat. A központ vezetése rendszeresen tájékoztatja az intézmény vezetőjét a felújítási munkálatokról. Az eddig megtett lépésekről az intézményben és egyes telephelyein lakógyűlések keretében is tájékoztatta az intézmény vezetése a lakókat és a dolgozókat. A gondnokoltak gondnokainak levélben küldtek tájékoztatást.

A vizsgálat megállapításai
I. A hatáskör tekintetében
A feladat- és hatáskörömet, valamint ennek ellátásához szükséges vizsgálati jogosultságaimat az Ajbt. határozza meg. A törvény 18. § (4) bekezdése szerint az alapvető jogok biztosa a hatóságok tevékenysége során felmerült, az alapvető jogokkal kapcsolatos visszásság megszüntetése érdekében hivatalból eljárást folytathat. A hivatalból indított eljárás természetes személyek pontosan meg nem határozható, nagyobb csoportját érintő visszásság kivizsgálására vagy egy alapvető jog érvényesülésének átfogó vizsgálatára irányulhat. 
Az Ajbt. 18. § (2) bekezdése a) pontja alapján hatóság az a közszolgáltatást végző szerv – függetlenül attól, hogy milyen szervezeti formában működik – amely állami vagy önkormányzati feladatot lát el, illetve e feladat ellátásában közreműködik. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 88. § (1) bekezdése értelmében az állam a megyei fenntartó útján, valamint a fővárosi önkormányzat köteles gondoskodni azoknak a szakosított ellátásoknak a megszervezéséről, amelyek biztosítására e törvény alapján a települési önkormányzat nem köteles; továbbá a szakosított szociális szolgáltatások területi összehangolásáról. A törvény szakosított ellátásként határozza meg az ápolást, gondozást nyújtó intézményeket [Szt. 67. § (1) bek.], ezek között is külön nevesítve az idősek otthonát [Szt. 68. § (2) bek.]. A fentiek alapján az ügy tekintetében az ombudsman vizsgálati jogosultsága – az Ajbt. hatásköri szabályai értelmében – egyértelműen fennáll.

II. Az érintett alapvető jogok és elvek tekintetében
Az Alaptörvény II. cikke alapján az emberi méltóság sérthetetlen. Minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani. Az emberi méltóság az emberi élettel eleve együtt járó minőség, amely oszthatatlan és korlátozhatatlan, s ezért minden emberre nézve egyenlő. Az egyenlő méltósághoz való jog az élethez való joggal egységben azt biztosítja, hogy ne lehessen emberi életek értéke között jogilag különbséget tenni. Emberi méltósága és élete mindenkinek érinthetetlen, aki ember, függetlenül fizikai és szellemi fejlettségétől, illetve állapotától, és attól is, hogy emberi lehetőségéből mennyit valósított meg, és miért annyit.
A hátrányos megkülönböztetés tilalma [Alaptörvény XV. cikk (1) – (2) bekezdések] és az esélyegyenlőség biztosítása, előmozdítása [Alaptörvény XV. cikk (4) – (5) bekezdések] az állam számára eltérő jellegű, de szorosan összekapcsolódó feladatot, kötelezettséget jelent. A jogegyenlőség megteremtése, az egyenlő méltóságú személyként kezelés biztosítása elsődleges állami kötelezettség, míg az esélyegyenlőség elősegítése az állam részéről egy jogi lehetőséget biztosít. Lehetőséget, ugyanakkor bizonyos, valamely tulajdonságuk (pl. életkor, betegség, testi fogyatékosság) miatti sajátos, kiszolgáltatottabb helyzetük miatt objektíve hátrányba kerülő személyek csoportjainál az állami beavatkozás nem fakultatív feladat: az állam itt köteles hatékony lépéseket tenni az eredendően és súlyosan egyenlőtlen helyzet felszámolására. A speciális, objektíve hátrányos helyzetben lévő jogalanyok számára ugyanis csak az esélyegyenlőtlenség kiküszöbölését célzó állami kötelezettségvállalás, többletjogok biztosítása teremthet lehetőséget az egyenlő esélyekre.
Az Alaptörvény XX. cikk (1) bekezdése értelmében mindenkinek joga van a testi és lelki egészéghez. Az Alkotmánybíróság gyakorlatában e jog „nemcsak a betegellátáshoz kapcsolódó, törvényben meghatározandó egészségügyi szolgáltatások igénybevételére jogosít, hanem magában foglalja mindazoknak az emberi egészség kialakulását és megőrzését célzó állami intézkedéseknek az igénylését is, amelyek az egészséges életvitellel összefüggő neveléssel, felvilágosítással, államilag szervezett testedzéssel, munkavédelemmel, természetvédelemmel, köztisztasággal, környezetvédelemmel és a betegség megelőzését szolgáló nagyszámú egészségvédelmi szolgáltatásokkal kapcsolatosak” [54/1996 (XI. 30.) AB határozat].
A szociális biztonsághoz való joggal kapcsolatosan az Alaptörvény rögzíti, hogy „Magyarország arra törekszik, hogy minden állampolgárának szociális biztonságot nyújtson”. A szociális biztonságot az állam – az Alaptörvényben nevesített (anyaság, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibáján kívül bekövetkezett munkanélküliség) csoportok és más rászorulók esetében – a szociális intézmények és intézkedések rendszerével valósítja meg.
Az Alkotmánybíróság több alkalommal kifejtette, hogy a szociális ellátáshoz való jog minimumának elvont alkotmányos mércéje az élethez és emberi méltósághoz való jog. Az állam alkotmányos kötelezettségét akkor teljesíti, ha a szociális támogatási rendszert megszervezi és működteti. Egyedüli korlát, hogy átmenetileg sem okozhat területenként vagy társadalmi csoportonként ellátatlanságot, sem pedig emberhez méltatlan ellátási körülményeket.
Az Alaptörvény B) cikk (1) bekezdése szerint a Magyarország független, demokratikus jogállam. Az Alkotmánybíróság jogállam-értelmezéséhez a kezdetek óta hozzátartozik az a követelmény, hogy az államnak a jog uralma alatt kell állni, az állam csak a jog keretei között, a jog által előre meghatározott eljárási rendben működhet. Az Alkotmánybíróság elvi éllel rögzítette, hogy „a jogállamiság egyik alapvető követelménye, hogy a közhatalommal rendelkező szervek a jog által meghatározott szervezeti keretek között, a jog által meghatározott működési rendben, a jog által a polgárok számára megismerhető és kiszámítható módon szabályozott korlátok között fejtik ki a tevékenységüket”. Az állam köteles betartani törvényeit és egyéb jogszabályait. A közhatalmi erejével ezeket megváltoztathatja, de hatályuk alatt „az előre meghatározottakhoz kötve van.
Az Alkotmánybíróság töretlen gyakorlata által követett értelmezés szerint a jogállam nélkülözhetetlen eleme a jogbiztonság. A jogbiztonság az állam – s elsősorban a jogalkotó – kötelességévé teszi annak a biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára. Vagyis a jogbiztonság nem csupán az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is, ezért alapvetőek a jogbiztonság alkotmányos követelménye szempontjából az eljárásjogi garanciák. Csakis formalizált eljárási szabályok megkövetelésével és betartásával működhetnek alkotmányosan a jogintézmények. Az alanyi jogok és kötelezettségek érvényesítésére szolgáló eljárási garanciák tehát a jogbiztonság alkotmányos elvéből következnek. Megfelelő eljárási garanciák nélkül működő eljárásban a jogbiztonság szenved sérelmet.

III. Az ügy tekintetében
III.1. Szakmai minimumfeltételek (személyi)
A személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet 6. § (1) – (3) bekezdés és a 2. sz. melléklet (továbbiakban SzCsM. Rendelet) szabályozza, hogy az ellátásban részesülő személyekkel közvetlenül foglalkozó, személyes gondoskodást végző személyek legalább nyolcvan százalékának szakképzettnek kell lennie bentlakásos intézményi ellátás esetén és egyben meghatározza a személyes gondoskodás egyes formáinak szakmai létszámnormáit, amelyet a szociális intézményben kötelezően alkalmazandó legkisebb létszámként állapít meg. [A vizsgálat tárgyát nem képezte az orvosi létszám alakulása, amely része a szakmai létszámnak] Ennek értelmében – figyelmen kívül hagyva az orvosi és ajánlotti létszámokat – idősek otthonában kötelezően biztosítandó pl. 100 férőhely felett 1 fő intézményvezető ápoló, 100 férőhelyre vetítve 24 fő ápoló, gondozó, illetve 50 férőhelyre vetítve 1 fő szociális, mentálhigiénés munkatárs. Hasonló előírások vonatkoznak a pszichiátriai és szenvedélybetegek tartós bentlakást nyújtó intézményekre is.
A feltárt körülmények alapján a tűzeset napján az intézmény székhelyén, a Kastélyban (67 fő) és a Pavilon épületben (123 fő) összesen 190 ellátottról gondoskodtak, amelyek között csak a Pavilonban 14 fő pszichiátriai beteg is volt. 
Az intézmény főállásban betöltött szakmai létszáma a tűzeset idején 38 fő ápolóból és 4 mentálhigiénés munkatársból tevődött össze (ide nem értve az orvosi létszámot), figyelemmel az intézményben ellátottak létszámára az ápoló, gondozó munkakörben e létszám nem elégséges, ugyanakkor a ténylegesen szükséges létszám megállapításához nem álltak rendelkezésemre megfelelő adatok. Az intézményvezető szóbeli tájékoztatása szerint jelenleg is 10-11 fő hiányzik a jogszabályban megkövetelt létszámszint eléréséhez.
Megállapítom, hogy az intézményben a tűzeset bekövetkeztekor a jogszabályban meghatározott szakmai létszám nem érte el a jogszabályban meghatározott kötelező minimum követelmény szintjét.
A kapott tájékoztatás szerint időközben a szakképzési arány is kedvezőtlenül változott, az intézménynek csupán két telephelye felel meg az e körben előírt követelményeknek, Acsádon, Kőszegpátyon, és Kőszegen a Kálvária úti részlegben a szakképzettség nem érte el a jogszabályban meghatározott 80%-os arányt.
Mindezek alapján megállapítom, hogy az intézményben a fenntartó a jogszabályoknak megfelelő személyi feltételeket nem biztosította, illetve nem biztosítja, amivel a jogállamiságból eredő jogbiztonság követelményével és az érintettek szociális biztonsághoz fűződő jogával, valamint az élethez és emberi méltósághoz való jogukkal összefüggésben okozott és tart fenn visszásságot.

III.2. Szakmai (tárgyi) minimumfeltételek
Az Szt. 67. § (1) bekezdése értelmében az önmaguk ellátására nem, vagy csak folyamatos segítséggel képes személyek számára a teljes körű ellátás keretében az intézményben kell gondoskodni többek között a mentális gondozásról, a lakhatásról. Az SzCsM rendelet 41. § (2) bekezdése e feltételek teljesülése érdekében szabályozza, hogy a bentlakásos intézményben ki kell alakítani többek között az éjszakai és nappali tartózkodásra (lakhatás), a személyi tisztálkodásra, az intézmény jellege szerinti közösségi együttlétre, tevékenységre (pl. társalgó, könyvtár, foglalkoztató, kápolna, imaterem), valamint mentális gondozásra szolgáló helyiséget. 
A tényállásban rögzítettek szerint a Pavilonból kimenekített ellátottakat a tűzeset időpontját követően az intézmény székhelyén és telephelyein helyezték el, amely állapot e jelentésem kiadásáig változatlanul fennáll. Ezek a körülmények rendkívül eltérőek, van olyan idős ember, akit lakószobában helyeztek el, míg másokat folyosószakaszokon, társalgóban, közösségi foglalkoztatóban.
Álláspontom szerint, ha a közösségi helyiségeket nem a rendeltetésüknek megfelelően használják, ha ott – még ha ideiglenesen is – idős embereket szállásolnak el, akkor a lakhatási feltételek nem biztosíthatók, továbbá az ilyen módon ellátott lakók szállásszerű elhelyezése jelentősen megnehezíti az intézmény mentálhigiénés feladatainak ellátását, így az aktivitást segítő fizikai tevékenységeket, a szellemi és szórakoztató, valamint a kulturális tevékenységeket.
Az SzCsM rendelet 41. §-ának (4) bekezdése rögzíti azt is, hogy az intézmény akkor alkalmas gondozási feladatok ellátására, ha a lakószobában egy ellátottra legalább hat négyzetméternyi lakóterület, illetve tíz ellátottra legalább egy fürdőkád vagy zuhanyzó, valamint nemenkénti illemhely jut és biztosított a folyamatos fűtés- és melegvíz-szolgáltatás.
Az egy főre jutó lakószoba területével összefüggésben a tényállásban feltárt körülmények alapján megállapítom, hogy az intézményben sem a székhelyén, sem a telephelyein nem teljesül maradéktalanul a lakószobákban egy ellátottra jutó négyzetméter nagysága, hiszen minden részlegben található olyan lakószoba, ahol az egy főre megállapított terület nagysága alacsonyabb (4,5 m2 – 5,5m2 ), mint az SzCsM rendeletben megkövetelt 6 m2. A tisztálkodási feltételekkel kapcsolatos tárgyi követelmények – azaz 10 ellátottra legalább 1 fürdőkád vagy 1 zuhanyzó – sem teljesülnek teljesen, Kőszegpatyon 40 főre, 1-1 fürdőkád, illetve zuhanyzó áll rendelkezésre, valamint Peresznyén 98 főre 4 db fürdőkád és 3 db tusoló jut.
Mindezekre tekintettel megállapítom, hogy a tárgyi feltételek hiányosságai részben zsúfoltságot eredményeznek, nehezítik a tisztálkodási lehetőségek igénybevételét, másrészt akadályozzák az ellátottak mentálhigiénés gondozását, mindez pedig konfliktusok kialakulását idézheti elő. A vizsgálat által tapasztalt állapotok az érintettek emberi élethez és méltósághoz, valamint testi és lelki egészséghez való alapvető jogával összefüggésben okoznak visszásságot, illetve tartják fenn azok bekövetkeztének állandó és közvetlen veszélyét. A hiányzó személyi és tárgyi feltételek pedig a jogállamiságból eredő jogbiztonság követelményével összefüggésben is visszásságot okoznak.
A tűzeset – az idei év márciusa – óta a Pavilonból kimenekített ellátottak „ideiglenes” körülmények között zsúfoltságban élnek, ahol a teljes körű ellátáshoz sem a személyi feltételek, sem a tárgyi feltételek nem biztosítottak, és e hiányok egyben az ellátottak személyes gondozásával kapcsolatos ápoló, gondozó munka csökkenő mértékével is együtt járnak. 
Az intézménynek a tűzesetben egy, majd az ezt követő 6 hét alatt további 9 lakója hunyt el.
A fenntartó fél év alatt nem állította helyre a károkat, nem történt meg az épület végleges tetőszerkezetének felállítása, és a vizsgálat idején sem tudható annak az ideje, mikor lesznek méltók, de legalábbis megfelelőnek mondhatóak az elhelyezési-ellátási körülmények. Ugyanakkor az időjárási viszonyok is egyre kedvezőtlenebbé válnak, a fóliabiztos tető pedig nem biztosít kellő védelmet, még a beázás ellen sem, amely tovább nehezítheti a lakók Pavilonba való visszaköltözését.
Az elmúlt félév alatt nem rendezték a biztosítóval a kártérítési igényt, mivel – a fenntartó tájékoztatása szerint – a biztosító nem fogadja el a jogszabály alapján történt, a felek személyében bekövetkezett változást. Mindezek ismeretében, álláspontom szerint indokolttá vált, hogy a megyei önkormányzatok konszolidációjáról, a megyei önkormányzati intézmények és a fővárosi önkormányzat egyes egészségügyi intézményeinek átvételéről szóló 2011. évi CLIV. törvénnyel szabályozott megyei önkormányzati intézmények állami átvételét követően szükséges a korábban megkötött biztosítási szerződések haladéktalan felülvizsgálata.
Tekintettel azonban arra, hogy a vizsgálat a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatos körülményekre a fentieken túl nem terjedt ki, így ezzel összefüggésben külön intézkedést nem kezdeményezek.

Intézkedésem
A jelentésemben feltárt, alapvető jogokkal összefüggő visszásságok orvoslása érdekében, az Ajbt. 31. §-a alapján felkérem
1/ a Vas Megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatalának vezetőjét, hogy soron kívül vizsgálja meg a Vas Megyei Időskorúak Szociális Intézetének működési feltételeit, és a törvényes működés érdekében haladéktalanul tegye meg a szükséges intézkedéseket;
2/	a Vas Megyei Kormányhivatal vezetőjét, hogy valamennyi rendelkezésére álló eszközzel segítse elő, hogy az irányítása alatt álló Vas Megyei Intézményfenntartó Központ az intézményeit a vonatkozó jogszabályokban foglalt valamennyi tárgyi és személyi feltétel biztosításával, megfelelően működtethesse és a vizsgált intézményben élők mielőbb méltó körülmények közé költözhessenek.

Budapest, 2012. szeptember

Prof. Dr. Szabó Máté sk.