Az alapvető jogok biztosának
Jelentése
az AJB 7050/2012. számú ügyben

Előadó: dr. Bódis Cecília
Az eljárás megindítása
Hivatalomhoz érkezett beadványban a neve elhallgatását kérő panaszos arról számolt be, hogy a nagykanizsai Fogyatékkal Élők Integrált Intézményének két lakója rendkívül méltatlan körülmények között él, indokolatlanul bezárva tartják őket, és általános gyakorlat, hogy a gondozottak költőpénzéből követhetetlen beszerzéseket hajt végre az intézmény. Tekintettel arra, hogy az ügyben alapjogokat érintő visszásság gyanúja merült fel, az alapvető jogok biztosáról szóló 2011. évi CXI. törvény (a továbbiakban: Ajbt.) 20. § (1) bekezdése alapján vizsgálatot rendeltem el. Annak keretében vizsgálat lefolytatására kértem a panasszal érintett intézmény szakmai felügyeletét ellátó Zala Megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatalát, és helyszíni vizsgálata során győződjön meg arról, hogy az ellátottak jogai sérelmet szenvednek-e.

Az érintett alapvető jogok és alapelvek 
–	A jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonság követelménye: (Alaptörvény B cikk) (1) „A Magyarország független, demokratikus jogállam.”)
–	Az élethez és az emberi méltósághoz való jog (Alaptörvény II. cikk: „Az emberi méltóság sérthetetlen. Minden embernek joga van az élethez és az emberi méltósághoz.”)
–	A testi és lelki egészséghez való jog: (Alaptörvény XX. cikk (1) és (2) „Mindenkinek joga van a testi és lelki egészséghez.” 
–	A tulajdonhoz való jog (Alaptörvény XIII. cikk (1) bekezdés „Mindenkinek joga van a tulajdonhoz…”)

Az alkalmazott jogszabályok
–	 Magyarország Alaptörvénye (Alaptörvény)
–	 A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (Szt.)
–	 A szociális szolgáltatók és intézmények működésének engedélyezéséről és ellenőrzéséről szóló 321/2009. (XII. 29.) Korm. rendelet
–	 A személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet
–	 A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SzCSM rendelet
–	 Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) 

A megállapított tényállás
A tényállást a Zala Megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatala (a továbbiakban: Hivatal) által megküldött tájékoztatás és a panasz tartalma alapján állapítottam meg. Az intézmény működési kereteit jelentő dokumentumokból1 a jelentésem szempontjából lényeges adatokat emeltem ki. 
A panaszos előadta, hogy az intézményben bezárva és elkülönítve él két ellátott, akiknek orvosilag indokolatlan az elkülönítése, és sérti emberi méltóságukat is. A panaszos egyiket lefogyott és legyengült állapotban látta. 2011-ben két tűzeset is történt az intézményben, csak a szerencsén múlt, hogy a bezárt ellátottak megmenekültek. Súlyos problémákról számolt be a pénzkezeléssel kapcsolatban is; az ellátottak költőpénzéből vásároltak háztartási gépet, illetve ünnepségekre, utazásokra fordították, szinte ellenőrizhetetlen az elszámolás. 
A korábbi intézményvezetőt ugyan leváltották, de az új sem számolta fel teljes mértékben a helytelen gyakorlatot; a panaszos szerint a szakmai irányítás továbbra is megoldatlan. Felkérésemre a Hivatal munkatársai 2012. október 26-án, november 6-án és 9-én helyszíni ellenőrzést végeztek az intézményben. 
1. Az Intézmény általános működése, személyi, tárgyi feltételei, szolgáltatásai
A Nagykanizsa Megyei Jogú Város fenntartásában működő Fogyatékkal Élők Integrált Intézménye a hivatal által – legutóbb XX-C-100/1039-2/2012. számon – kiadott határozatlan idejű működési engedély alapján, Nagykanizsa Megyei Jogú Város közigazgatási területén az alábbi szolgáltatásokat nyújtja: 
– támogató szolgáltatás, 
– fogyatékos személyek nappali ellátása (20 férőhely), 
– fogyatékos személyek gondozóháza (10 férőhely), 
– fogyatékos személyek otthona (50 férőhely). 
A beadványban foglaltak megalapozottságának kivizsgálására a helyszíni vizsgálatot a Hivatal munkatársai előzetes értesítést követően végezték el, mely során a 2011. és 2012. évi ellátotti és intézményi dokumentumokat vizsgálták, helyszíni bejárást végeztek, illetve ellátotti, dolgozói interjúkat készítettek. Az ellenőrzések során kérdéseikre az intézmény jelenleg megbízott vezetője, a szociális ügyintéző és a gazdasági titkár adott válaszokat. 
A Hivatal a panasz kivizsgálásával egyidejűleg, a szociális szolgáltatók és intézmények működésének engedélyezéséről és ellenőrzéséről szóló 321/2009. (XII. 29.) Korm. rendelet 11. § (1) bekezdése alapján2 az integrált intézmény hatósági és szakmai ellenőrzésére hivatalból eljárást indított, mely során szakhatóságként megkereste az illetékes népegészségügyi kistérségi intézetet, illetve kirendelte az illetékes szociális módszertani intézményt (az integrált intézmény ellenőrzése a hivatal ellenőrzési ütemterve alapján 2013. évben lett volna esedékes). A hatósági, szakmai ellenőrzés jelentésem kiadásakor még folyamatban volt. 
Az integrált intézmény bentlakást nyújtó ellátásaiban a vizsgálat napján 60 fő részesült, melyből 4 fő nem állt gondnokság alatt, 4 fő korlátozó, 52 fő cselekvőképességet kizáró gondnokság alatt állt. A gondnokság alatt lévő ellátottak közül 32 főnek hozzátartozói gondnoka, 24 főnek hivatásos gondnoka volt. Az intézmény bejárásakor az ellátottak közvetlenek voltak, ruházatuk, személyi higiéniájuk rendezett volt. Az ellátottakat egy-, két-, három- és négyszemélyes szobákban helyezték el. 
Tárgyi feltételek: Az intézmény épülete a város családi házas övezetében, a belvároshoz közel helyezkedik el, tömegközlekedési eszközzel könnyen megközelíthető. Az intézménynek helyt adó épületet 2000-ben újították fel, építészeti megoldása teljesen alkalmassá teszi a fogyatékos személyek ellátására (teljes kőrűen akadálymentesített). Az épület kétszintes, a földszinti részen helyezték el a Fogyatékos Személyek Gondozóházát, a Támogató Szolgálat irodáját és a Fogyatékos Személyek Nappali Intézményét, az emeleti részen kapott helyet a Fogyatékos Személyek Otthona. Az épület szintjei között az akadálymentességet lift biztosítja. 
Az intézmény lakószobái, közösségi- és kiszolgáló helyiségei mind számukban, mind méretükben megfelelnek a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendeletben (továbbiakban: Szakmai rendelet) foglaltaknak.3 Az intézmény lakószobáinak felszereltsége és berendezési tárgyai alkalmasak a fogyatékos személyek ellátására. A Hivatal munkatársai azt tapasztalták, hogy az intézmény tiszta, rendezett és a Szakmai rendeletben előírt követelményeknek megfelelő környezetet biztosít az ellátottaknak.
Az intézményi dokumentáció megfelelő, az intézmény rendelkezik a Szakmai rendelet 5. § (1) bekezdésében előírt alapdokumentumokkal (működési engedély, alapító okirat, szervezeti és működési szabályzat, szakmai program, házirend, munkaköri leírások, egyéb a Szakmai rendelet 1. számú mellékletében előírt szabályzatok). Az intézmény fent leírt alapdokumentumait az intézmény vezetője 2012-ben teljes körűen felülvizsgálta, a fenntartó jóváhagyásával aktualizálta. Az intézmény ellátotti dokumentációjának4 ellenőrzése során a Hivatal munkatársai megvizsgálták a Szakmai rendeletben és egyéb jogszabályokban előírt, ellátottakról kötelezően vezetett dokumentumokat, nyilvántartásokat. Megállapították, hogy az intézményben vezetik ezeket, ugyanakkor időrendben nem rendezettek, egy-egy ellátott életútja nehezen nyomon követhető. Ezt a problémát már az intézmény 2011. évi ellenőrzése során észlelték és az akkori intézményvezetőt kötelezték a dokumentációk rendezésére. 
Az intézménybe jelentkezők a kérelmet a kötelező formanyomtatványon nyújtják be a szükséges mellékletekkel együtt, melyet a szociális ügyintéző nyilvántartásba vesz. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (Xl.24.) SzCSM rendelet 4. és 10. §-aiban előírt előgondozási folyamat mindkét szakaszát elvégzik, dokumentálják. Az intézményi jogviszonyt megalapozó megállapodás megfogalmazása sablonos, nem egyénre szabott. 2012-ben az akkori intézményvezető felülvizsgálta és javított a korábbi egyszerű megállapodás-formán. A dokumentumok vezetése, nyilvántartása megtörténik, de pontatlanság, rendezetlenség tapasztalható, mely nehezíti az intézmény szakmai munkájának átláthatóságát.

Személyi feltételek:
Az intézmény által a vizsgálatot végzők rendelkezésére bocsátott adatok alapján az integrált intézmény ápoló, gondozó tartós bentlakást nyújtó intézményi ellátás keretében 50 fő felnőtt korú fogyatékkal élő személy teljes körű ellátását biztosítja az alábbi személyi feltételekkel:
1 fő intézményvezető 	A Szakmai rendeletben előírt kötelező létszám 1 fő, 	
1 fő részmunkaidős intézményi orvos 	előírt kötelező létszám 100 férőhely alatt heti 4 óra (az intézmény szerződésben áll egyéb szakorvosokkal is), 	
1 fő vezető ápoló 	előírt kötelező létszám 100 férőhely felett 1 fő	
17 fő ápoló, gondozó 	előírt kötelező létszám 50 férőhelyre 15 fő	
1 fő szociális munkatárs 	előírt kötelező létszám 1 fő	
2 fő fejlesztő pedagógus 	előírt kötelező létszám 2 fő	
1 fő szociális ügyintéző 	előírt kötelező létszám 100 férőhely felett 1 fő	
1 fő szabadidő szervező 	a rehabilitációs intézményi ellátásnál ajánlott létszám 	
1 fő foglalkoztatás szervező 	A rendeletben a rehabilitációs intézményi ellátásnál ajánlott létszám 	
1 fő foglalkoztató	A Szakmai rendeletben nem előírt létszám	
A Szakmai rendelet 2. számú mellékletében előírt kötelezően alkalmazandó szakdolgozói létszám-feltételeknek az intézmény megfelel. 
A fentieken túl a Szakmai rendeletben a fogyatékos személyek ápoló, gondozó otthonában az ajánlott szakmai létszámok között szerepel a mozgásterapeuta, ugyanakkor a vizsgálat idején az intézményben nem foglalkoztattak gyógytornászt. A megbízott intézményvezető tájékoztatása szerint 2009-ben és 2010-ben az ellátotti zsebpénz terhére gyógymasszőr járt az ellátottakhoz.
A Hivatal vizsgálatot végző munkatársainak megállapítása szerint, szakmailag kifogásolható, hogy a rehabilitációs intézményi ellátás esetén ajánlott létszámokat feltöltötték, így túlzóan erősítették az intézményben a foglalkoztatást és nem adtak teret, az amúgy akár mozgásukban is sérült fogyatékkal élő személyek életminőségének javításához.
Az integrált intézmény átmenetei elhelyezést nyújtó ápoló, gondozó otthoni elhelyezés keretében 10 fő felnőtt fogyatékos személy teljes körű ellátását biztosítja a következő személyi feltételekkel: 1 fő vezető ápoló, mely a Szakmai rendeletben nem előírt létszám, továbbá 1 fő részmunkaidős intézményi orvos – a Szakmai rendeletben előírt kötelező létszám heti 2 óra (az intézmény szerződésben áll egyéb szakorvosokkal is) – 4 fő ápoló, gondozó, a Szakmai rendeletben előírt kötelező létszám 100 férőhelyre vetítve 16 fő. A Szakmai rendeletben előírt kötelező létszám 50 férőhelyre vetítve 1 fő szociális, mentálhigiénés munkatárs. 
A fogyatékkal élők átmeneti elhelyezését biztosító intézményi ellátás esetén a szociális, mentálhigiénés munkatársi feladatokat a tartós bentlakást nyújtó ellátásban alkalmazott szakdolgozó látja el. A fentiekben leírtakhoz kapcsolódóan − a vizsgálatot végzők szerint − szakmailag javasolt a foglalkoztatott szakember létszámot átgondolni.
Az intézményvezető osztott munkakörben látja el a vezető feladatait mindkét ellátási típusban, ez szakmailag elfogadható, hiszen munkáját mindkét ellátás esetén a vezető ápolók segítik. Az intézmény életében az elmúlt két évet tekintve 3 személy váltotta egymást az intézményvezetői munkakörben. A lakókkal és dolgozókkal végzett interjúból kiderült, hogy ez egyáltalán nem volt jó hatással az intézmény életére: a 2011-ben foglalkoztatott intézményvezető és a 2012-ben őt követő új vezető attitűdje jelentősen eltért, ezt mind a lakók, mind a dolgozók nehezen élték meg. A leváltott intézményvezető a mai napig szociális, mentálhigiénés munkatársi munkakörben az intézményben dolgozik. A 2012. január 1. napján kinevezett intézményvezető 2012. július 31. napjától tartós táppénzen van, felmondását benyújtotta a fenntartónak.
Az intézmény fenntartó tájékoztatása alapján az intézményvezetői munkakör betöltésére új pályázatot írtak ki, melynek elbírálására 2012. november 30. napjáig került sor, addig az intézményvezetői feladatokat az általános és szakmai helyettesítéssel megbízott mentálhigiénés csoportvezető látta el.
Az integrált intézmény személyi feltételeinek vizsgálata során, a Szakmai rendelet 3. számú melléklete alapján, áttekintették a szakdolgozók végzettségét is. A jelenleg megbízott intézményvezető szakvizsgázott szociális munkás, gyógypedagógus, konduktor, tehát az intézményvezetés szakmai feltételeinek személyében megfelel. A többi szakdolgozó végzettsége szintén megfelel a Szakmai rendelet 3. számú mellékletében előírtaknak, kivétel a tartós bentlakásos intézményi ellátás esetén a szociális, mentálhigiénés munkakörben alkalmazott szakdolgozó, akinek a végzettsége szociális menedzser, mely nem felel meg az előírt képesítések egyikének sem, ezért javasolt a munkakörök elosztásának újragondolása. Az intézmény szakdolgozóinak működési nyilvántartásba vétele megtörtént, regisztráltak a központi továbbképzési nyilvántartási rendszerben és rendszeresen vesznek részt továbbképzéseken, szakmai napokon.
Pénzügyi feltételek 
Az intézményfenntartó a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Szt.) 115. §-ában leírtaknak megfelelően végezte a szolgáltatások vonatkozásában az önköltségszámítást, és a szociális szolgáltatásokról, a személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti ellátásokról szóló 10/2005. (III. 7.) számú rendeletében előírta a számított intézményi térítési díjakat (2012. április 1. napjától a Fogyatékos Személyek Otthona havi intézményi térítési díja 135 300 Ft, a Fogyatékos Személyek Gondozóháza havi intézményi térítési díja 114 900 Ft).
A személyi térítési díjak megállapítása a jogszabályi előírásoknak megfelelően történt. E díjak számításánál az Szt. 117/A. § (1) bekezdésében előirt költőpénz összege minden esetben megmaradt, az intézmény kiegészítésére nem volt szükség, ezt a helyszínen szúrópróbaszerűen ellenőrzött esetek is alátámasztották.
Az intézményvezető tájékoztatta az ellátottakat az intézményi térítési díj összegéről, a szolgáltatási önköltségről, a személyi térítési díj összegéről, a fizetési kötelezettségről, a távollét esetén történő számítási szabályokról és a jogorvoslati lehetőségről. Az Szt. 117. §-ában leírtak alapján az ellátott személyi térítési díját a fogyatékos személyek otthonában az ellátott készpénzvagyona, vagy ingatlan vagyona terhére ki kell egészíteni az intézményi térítési díj összegére. Amennyiben az ellátottnak se készpénzvagyona, se ingatlan vagyona nincs, akkor a tartásra köteles, képes hozzátartozója, vagy más személy vállalhatja. Az ellátottak havi jövedelme jellemzően nagyon alacsony, jelentős ingatlan vagyonnal nem rendelkeznek, azonban 7 fő esetében a készpénzvagyon terhére egészítik ki havonta a személyi térítési díjat. A készpénzvagyon akkor terhelhető, ha a személyi térítési díj felülvizsgálatakor az ellátott rendelkezésére álló készpénzvagyonának összege meghaladja az adott évben az intézményi térítési díj éves összegét; ez az előírás megvalósul az intézményi gyakorlatban.
A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjáról szóló 29/1993. (II. 17.) Korm. rendelet 3. számú mellékletében előírt „Térítési díj nyilvántartási törzslap”-ot és a rendelt 4. számú melléklete szerinti „Gondozási és élelmezési napok számának nyilvántartását” is vezetik. A nyilvántartások naprakészek, azonban a térítési díj fizetés során keletkező hátralék fizetés nyilvántartása nem megfelelő formában történik. 
Az intézményben a térítési díj fizetések nyomon követése érdekében a 29/1993. (II. 17.) Korm. rendelet 31. § (3) bekezdés alapján a keletkezett hátralékról, a behajtás érdekében megtett intézkedésekről az intézményvezető negyedévenként köteles tájékoztatni a fenntartót. 
Ezzel szemben az intézményben nem tájékoztatták a fenntartót, és a behajtás érdekében sem tettek semmit. A fenntartó 2012. június 26. napján végzett pénzügyi revíziója során ezt a hiányosságot feltárta és kötelezte az intézményvezetőt az elmulasztott kötelezettség végrehajtására, ez jelentésem elkészítésekor folyamatban volt.  
Az intézményben a térítési díj számítást, nyilvántartást, ellenőrzést a 2008. szeptember 1. napján kelt „Belső Szabályzat Térítési díj Ellenőrzéséről” című szabályzat alapján végzik. A gyakorlatban a szociális ügyintéző vezeti a kötelező nyilvántartásokat, kezeli a hátralékot, az intézményvezető pedig negyedévente ellenőrzi a munkáját. 
Összességégben megállapítható, hogy az intézményben a térítési díj számításokat, értesítéseket, nyilvántartásokat a jogszabályban előírt módon vezetik, azonban a térítési díj fizetés során keletkezett hátralékot nem kezelik. 
Az intézmény által nyújtott szolgáltatások köre 
Az integrált intézmény az Szt. 45.-58. §-aiban előírt szolgáltatásokat a teljes körű ellátás biztosítása érdekében az ellátottak számára megfelelő formában, mennyiségben biztosítja. 
A helyszíni bejáráskor a megbízott intézményvezető bemutatta az intézményben raktározott textília, ruházat, lábbeli és pipere eszköz készletet. Elmondása alapján a bemutatott készlet tartalmazza az intézményi és ellátotti tulajdont, a kettőt elválasztva bemutatni viszont nem tudta. Az intézményi textíliákról, ruházatról és lábbelikről vezetett leltárkészlet, valamint az ellátottak személyi leltárja sem segített ezt pontosan tisztázni. 
Az étkeztetést a fenntartó tulajdonában lévő, de üzemeltetésre külső cégnek átadott konyhán keresztül biztosítják, az intézményben csak melegítőkonyha található. Az étkeztetés vonatkozásában 2012. év második felétől fenntartói döntés következtében változás történt, az addigi megfelelő minőségű és mennyiségű étkeztetést biztosító cég munkáját egy új vette át. 
Az ellátottakkal végzett interjúból egyértelműen megállapítható, hogy a jelenleg kapott étel nem hasonlítható össze a korábbi étel minőségével és mennyiségével, ezt jelezték a megbízott intézményvezetőnek, aki elmondása szerint szóban többször jelezte ezt a konyhát működtető cégnek és a fenntartónak. A jelzések hatására az étel mennyiségében pozitív elmozdulás látszik. 
Az intézmény által nyújtott egészségügyi-, mentálhigiénés ellátás valamint a szocioterápiás foglalkoztatás gyakorlati megvalósulásának és az intézmény Szakmai programjában megfogalmazottakkal való összhangjának szakmai szempontú vizsgálata jelentésem kiadásakor még nem fejeződött be. 
2. A konkrét panaszok megalapozottságának vizsgálata
1. Az integrált intézmény helyszíni ellenőrzésének első napján a Hivatal munkatársai előzetes értesítést követően érkeztek meg. Az intézmény bejárásakor nem tapasztalták a bezárás tényét, de láttak két súlyosan, halmozottan sérült fogyatékos személyt (láthatóan sovány testalkatúak mindketten), külön-külön egyszemélyes szobákban elhelyezve ingerszegény környezetben. A megbízott intézményvezető elmondása alapján, rájuk kiemelt figyelmet fordítanak, az intézményben hatályban lévő „Korlátozó Intézkedések Szabályzatában” leírt korlátozó intézkedésre velük szemben nem volt szükség. 
A vizsgálatot végzők az ellenőrzés többi napján is végeztek spontán intézménybejárást, egy alkalommal a két ellátott ajtaja be volt zárva. A megbízott intézményvezető a helyzetre vonatkozóan az alábbiakat mondta el: 
„Mindkét ellátott a súlyos fogyatékossága mellett agresszív magatartást tanúsít önmaga, a többi ellátott és a gondozónők irányába. Az intézményben a gondozónők három műszakos beosztásban dolgoznak, négy gondozási egységre lebontva. Nappali műszakban szintenként két gondozónő látja el az ellátottakat, délután és éjszaka szintenként egy-egy gondozónő felügyel rájuk. Tapasztalataik szerint félő, hogy ha a két súlyosan fogyatékos személy elhagyná a lakószobáját, maradandó kárt tudnának okozni maguknak, másoknak, ezért a gondozónők fokozottan figyelnek rájuk, de ha az épület más részén akad tennivalójuk, akkor ,,néha” becsukják a lakószobák ajtaját.”
Az intézményi szabályozás a korlátozó intézkedések vonatkozásában 
A Foglakoztatási és Szociális Hivatal Szociális Főosztálya által 2010-ben végzett ellenőrzés során feltárt hiányosságnak köszönhetően a korábbi intézményvezető elkészítette az első, ilyen helyzetekben alkalmazható szabályzatot. Az ellenőrzéskor az intézményben csak másolati példányt tudtak bemutatni, melyen nem szerepelt az elkészítés, hatályba lépés dátuma, viszont a hatálya visszavonásig érvényes, továbbá csak az intézményvezető aláírása szerepel rajta. A szabályzat tartalmazza az Szt. 94/G. §-ában előírt eljárási szabályokat, viszont a Szakmai rendelet 6. számú mellékletében előirt, kötelező dokumentáció nem képezi a szabályzat mellékletét. 
A Korlátozó intézkedések alkalmazásáról szóló szabályzaton az intézmény pszichiáter szakorvosának neve is szerepel, az aláírása viszont hiányzik. Ebben a szabályzatban már megtalálható a jogszabály által előírt, ilyen esetekben kötelezően vezetendő dokumentáció és a benne foglalt eljárási szabályok is megfelelnek a Szakmai rendeletben és az Szt.-ben előírtaknak. 
A megbízott intézményvezető elmondása szerint a szabályzat alkalmazására egy esetben volt szükség, melyről a szabályzatban előírt eljárást követve a megfelelő dokumentációt elkészítették, szabályszerűen jártak el. Az eset nem a fent említett két ellátottat érintette.
Az ellenőrzés keretében a Hivatal munkatársai ellátotti interjúkat is végeztek, mely során gondnokság alatt nem álló, térben és időben tájékozott ellátottakat kérdeztek (3 fő). Az ellátotti interjúk során kiderült, hogy a panaszbeadványban említett két ellátott esetében régóta és gyakran alkalmazzák az ajtó bezárásával történő fizikai korlátozást, tehát a Hivatal munkatársai igazoltnak tekintették, hogy a korlátozó intézkedések valóban megtörténtek.
A helyzet megoldására a Hivatal két lehetőséget lát, egyrészt az ellátottaknak segíteni a speciális igényeikhez jobban igazodni képes intézménybe történő áthelyezéssel, másrészt, ha ez nem jöhet szóba, akkor az intézmény pszichiáter szakorvosával és az ellátottjogi képviselővel egyeztetve megfelelően dokumentálva lehet alkalmazni a korlátozó intézkedést, úgy, hogy eközben az ellátottak emberi méltósága ne sérüljön.
2. Az intézmény ellátotti pénzkezelésének áttekintéséhez az ellenőrzés első napján a 2011. és 2012. évi ellátotti költőpénz kezelését igazoló számlákat, bizonylatokat, az ellátottak személyi leltárját, a pénztárkönyvet, valamint a pénzkezeléshez kapcsolódó szabályzatokat, vezetői utasításokat és a fenntartó által végzett pénzügyi revíziókról készült jelentéseket vizsgálták. A dokumentumok áttekintése során felmerült kérdésekre a szociális ügyintéző, a gazdasági titkár és a megbízott intézményvezető adott választ. Amikor a szúrópróbaszerűen kiválasztott tételeket a vizsgálatot végzők próbálták végig vezetni a nyilvántartáson, akkor azt tapasztalták, hogy nehezen nyomon követhető, és a felmerült kérdésekre nem tudott egyértelmű válaszokat adni. Az intézmény pénzkezelési gyakorlatának teljes körű áttekintése érdekében ezt követően bevonták a 2011. és 2012. évi dokumentumokat. A dokumentumelemzés során a Hivatal munkatársai a vizsgált időszakban az ellátottak költőpénzének elköltését igazoló számlákról havi lebontásban a vásárolt termékek típusa szerint részletes kimutatást készítettek. Eszerint kiegészítő élelmiszerekre és pipere termékekre költöttek nagyrészt.
2.1. A kiegészítő étkezésre az intézményvezető elmondása szerint azért van szükség, mert az ellátottaknak sohasem elég az intézmény által adott étel mennyisége. A megbízott intézményvezető arra a kérdésre, hogy milyen módon mérik fel az ellátottak egyéni igényeit, azt a választ adta, hogy hosszú évek alatt megtapasztalták, hogy az ellátottaknak mire van szükségük.
Az Szt. 117/A. § (1) bekezdése szerint az ellátottak részére személyes szükségleteik fedezésére szükséges a költőpénzt biztosítani, tehát a felhasználásnak személyre szólónak kell lennie. 
Az igényfelmérés tekintetében 2012-ben az akkori intézményvezető módosított az intézményi gyakorlaton, így a vásárlást megelőzően a vásárlást lebonyolító munkatársnak előzetesen le kellett írni az igényeket, de ez a leírás sem tekinthető személyre szólónak, hiszen nem volt mögötte az ellátottak egyéni igénye. 
Az ellátotti interjúkból megállapíthatóan, valóban fontos számukra ez a kiegészítő étkezés, azt is tudták, hogy az intézmény az ő költőpénzükből szerzi be az élelmiszert. Elmondásuk szerint az uzsonna mindig változatos, hol egy adag gyümölcsöt, hol egy felvágottas szendvicset, zsíros kenyeret vagy tojásrántottát kaptak.
2.2. A kimutatás alapján az intézmény 2011-ben 873 467 forintot költött pipere termékekre (szappan, tusfürdő, sampon, borotva, borotvahab, intimbetét, fogkefe, fogkrém, kézkrém, testápoló), ez ellátottanként 1213 forint havonta, 2012-ben ez az összeg 176 629 forint, amely ellátottanként havi 245 forintot jelent.
Az intézmény a teljes ellátás körében a Szakmai rendelet 49. §-a alapján „a bentlakásos intézmény a textíliával való ellátás keretében, valamint a személyi higiéné biztosítása érdekében ellátottanként három váltás ágyneműt, a tisztálkodást segítő három váltás textíliát, valamint a tisztálkodáshoz szükséges anyagokat, eszközöket szükség szerint biztosítja.” 
Az integrált intézmény fenntartó által jóváhagyott Házirendjének IX. 3. pontja alapján az ellátott tisztálkodó szereit, eszközeit az intézmény biztosítja, de használhatja saját eszközeit. Az intézmény közvetlenül is segítheti a saját tisztálkodó eszközök beszerzését. A tisztálkodó szerek és eszközök összetételéről, mennyiségéről az intézményvezető az ellátott igényeinek ismeretében dönt.
A Hivatal munkatársai az ellátotti költőpénz pipere termékekre történő felhasználásnak vizsgálatához az intézmény által, a vizsgált időszakban beszerzett pipere termékekről kiállított számlákat tekintették át, melynek összesítése alapján megállapítható, hogy az intézmény 2011-ben nem költött pipere termékekre, 2012-ben pedig 351 035 forintot költött, amely összeg ellátottanként havonta 488 forintot jelent.
Az intézmény házirendje és a jogszabály alapján az intézmény kötelezettsége egy alap piperekészletet biztosítása, de ha az ellátottaknak egyéni igényük van, úgy azt az intézmény segít beszerezni. A költőpénz felhasználáshoz lefűzött számlák mögött csak 2012-ben volt összesített igényleírás, egyéni igényfelmérés volt nem fellelhető.
A helyszíni bejárás során az intézmény raktárokért felelős munkatársa megmutatta az intézmény pipere készletét, elmondása szerint a bemutatott eszközök az intézmény tulajdonát képezik. Az ellátottak szintén elmondták, hogy az intézmény ad számukra megfelelő mennyiségű pipere terméket, így nekik arra nem kell költeni. Az egyik megkérdezett ellátott elmondta, hogy néha vágyna minőségi pipere termékekre, de azt csak a karácsonyi kívánságlistáról kapja meg az intézménytől.
2.3. A kimutatás alapján az ellátottak költőpénzéből 2011-ben 113 372 forintot, míg 2012-ben 976 515 forintot költöttek ruházatra, textíliára, lábbelire (továbbiakban: textíliák). Az intézménytől bekért számlák alapján az intézmény 2011-ben 767 256 forintot, 2012-ben 555 510 forintot költött az intézményi raktárkészlet feltöltésére. 
A Szakmai rendelet5 a textília és a ruházat használatát, pótlásának rendjét részletesen meghatározza.
A helyszíni bejáráskor a vizsgálatot végzők kérték, mutassák be a szúrópróbaszerűen kiválasztott ellátottak személyi leltárjában megjelenő textíliákat, de ezt egyértelműen nem tudták megmutatni. Az intézményben öt helyen tárolnak textíliákat: az épület padlásterében adománytextíliákat (láthatóan hatalmas készlet, szétválogatás nélkül), két kisebb különálló raktárban az ellátottak által nem használt, de a tulajdonukban lévő textíliákat (nem névre szólóan), egy nagyobb raktárban az intézmény által vásárolt textíliákat szétválogatva (a vizsgálatkor ellátott gondnoka által vásárolt textília is volta raktárban), az ellátottak lakószobájában található szekrényekben (aktuálisan használt textíliák). A látottak alapján megállapítható, hogy az intézmény jelentős textília készlettel rendelkezik, amelyet azonban sem az intézményi leltárból, sem az ellátottak személyi leltárjából felmérni nem lehet. A nyilvántartás zavaros, pontatlan. A vizsgálatot végzők megállapítása szerint, érthetetlen a ruházat, lábbeli és egyéb textíliák ilyen mértékű felhalmozása. Az ellátottak rendezett ruházatot és lábbelit viseltek, elmondásuk alapján az intézménytől is kapnak textíliákat, de a gondnokok segítségével maguk is vásárolnak. 
2. 4. Nagy értékű eszköz beszerzés 
A kimutatás alapján 2011-ben az ellátottak költőpénzből az alábbi nagy értékű eszközöket szerezte be az intézmény: kávéfőző gép (99 999 Ft), kávéfőző (10 000 Ft), 3 db heverő (86 400 Ft), 2 db szekrény (36 000 Ft), 1 db négyrészes pad szett (60 000 Ft), 1 db grillsütő (37 990 Ft) , 1 db fényképezőgép, memóriakártya, hordozótáska (39 970 Ft), 2 db vízadagoló (49 974 Ft), ballon (26 769 Ft). 2012-ben az ellátotti költőpénzből az alábbi nagy értékű eszközöket szerezték be: 1 db szekrény (10 848 Ft), gipsz öntőformák (66 730 Ft). 
A számlák mellé változó ellátotti névsort tűztek − egyenlő arányban visszaosztva a számla értékét − de a dokumentumok mellett ellátotti igény vagy kérelem nem szerepelt 
Az ellátottak személyi leltárját áttekintve nem minden esetben vezették fel a résztulajdonlású nagy értékű eszközöket. A helyszíni bejárás során a fenti eszközök nem az ellátottak közösségi vagy lakókörnyezetében voltak, rájuk a tulajdonlás felvezetve nem volt. Az ellátotti interjúk során kiderült, hogy az ellátottak a fenti eszközökre úgy tekintenek, mintha azok az intézmény tulajdonát képeznék. 
A fenti beszerzések közül külön ki kell emelni a különösen nagy értékű kávéfőző gépet. Az ellátotti költőpénz kezelésért felelős munkatárs kimutatásokat készített az ellátottak kávé fogyasztási szokásairól, ezen 16 név szerepel. A kávéfőző gép számlája mellé tűzött ellátotti névsorban (10 fő, akik nevében megvásárolták a gépet) szerepel olyan ellátott, aki az intézmény kimutatása szerint nem is fogyaszt kávét. 
Az ellenőrzés során készített kimutatás alapján az ellátotti költőpénzből 2011-ben 113 190 forint értékben vásároltak 66 kg, 2012-ben 42 834 forint értékben 25 kg kávét. Továbbá az intézmény a teljes ellátás körében szocioterápiás foglalkozást tart a lakóknak, melyhez az ellátottak vásároltak 66 730 Forint értékben gipszkiöntő formákat. 
A tételes kimutatásban sok kisebb értékű eszköz beszerzése is szerepel, amelyek szintén pontatlanok és nehezen követhetők az ellátottak személyi leltárjában. Ezek közül is szükségesnek tartották kiemelni a virágokra költött ellátotti pénzeket: 2011-ben 192 990 forint összegben vásároltak muskátlit, fuksziát, kaspókat, virágföldet, növényvédő szereket, 2012-ben ez az összeg 12 780 Forint volt.
2.5. Ünnepek. kirándulások 
Az áttekintett számlák és kimutatások, valamint az ellátottakkal folytatott interjúk alapján elmondható, hogy az ellátottakat régi intézményi gyakorlat szerint rendszeresen vitték kisebb kirándulásokra, és évente egyszer egy nagyobb nyaralásra is. Az ellátottak elmondták, hogy ezt mindig nagyon várták, szerették, problémájuk nem volt, tudták, hogy a saját pénzük terhére vesznek részt a kirándulásokon. A kirándulásokon, nyaralásokon – amelyet a szúrópróbaszerű ellenőrzések során visszaigazoltak – valóban azok az ellátottak vettek rész, akiknek a nevét a számlák mellé felírták.
Az ellátotti költőpénz összetevői 
Az intézmény által készített kimutatáson név szerint feltüntették, hogy egy ellátott havonta mennyi költőpénzzel rendelkezik. Ez – a vizsgálatot végzők szerint – nagyon változó képet mutat, hiszen nem csak a kötelező, Szt.-ben előírt 5700 Forintot tekintik költőpénznek, hanem a családi pótlék és a nyugdíj térítési díj fizetés utáni maradványát, a szocioterápiás foglalkoztatásért kapott munkajutalmat. A havi ellátotti költőpénz legalacsonyabb összege 5700 forint, míg a legmagasabb 60 000 forint, azonban a költőpénz felhasználását igazoló számlák összegét mindig a mellé csatolt ellátotti névsor alapján egyenlő arányban osztották vissza. 
A hivatásos és hozzátartozói gondnokok az intézményben hagyják a fent leírt maradványokat, hogy az intézmény az ellátottak egyéni szükségleteit ebből fedezni tudja. A felhasználásról panasz nem érkezett az intézményvezetőhöz. 
Az intézmény összesen havonta 567 085 forint ellátotti költőpénzt kezel. A költőpénz elköltést igazoló számlákon látható, hogy az intézmény mindig készpénzzel fizetett., így felmerült, hogy a házi pénztárban milyen összegű készpénzállomány lehet? Ez a megtekintés alapján kb. 3 millió forintra volt tehető. A hatályos Pénzkezelési Szabályzat szerint a pénztár készpénzállomány maximális mértéke 50 000 forint lehet.
A költőpénzkezelés szabályozása 
Az intézményben a 2010. július 20. napján kelt és 2010. július 21. napjától hatályos Pénzkezelési Szabályzat és a teljesítések szakmai igazolásának rendjéről szóló szabályzat alapján végzik az ellátotti költőpénzkezelést. A pénzkezelésért és annak szakmai igazolásáért felelős személyek: az intézményvezető, általános helyettes, vezető ápoló, szociális ügyintéző. Az ellenőrzésre kijelölt személyt a szabályzatban nem határozták meg. 
A megbízott intézményvezető nem adott egyértelmű választ arra a kérdésre, hogy a vásárlásokat ki bonyolította le. A szakmai igazolások és ellenőrzések 2011-ben hiányoznak, 2012-ben láthatóan változott a gyakorlat rendszeres a pénztár ellenőrzés, szakmai igazolások fellelhetőek. 
A Pénzkezelési Szabályzat 9. pontja alapján a bentlakásos intézményben az ellátott személy készpénzének kezelése saját vagy törvényes képviselőjének írásbeli nyilatkozata szerint személyes nyilvántartású letét formájában is történhet. A letétben elhelyezett készpénz elsősorban a személyes szükségletek kielégítését szolgálja.
A személyes szükséglet körébe tartozik különösen az intézményi ellátást meghaladó mennyiségű vagy minőségű élelmezés, ruházat, valamint textília. A felsoroltakon kívül személyes szükségletek kielégítését szolgálja még a személyes használati tárgy és szolgáltatás is. 
A szociális ügyintéző és a gazdasági tikár elmondása alapján az ellátottak a kötelező havi költőpénz feletti maradvány összegét nem névre szóló letét formájában, hanem összességében kezelik, mely ellenkezik a hatályban lévő szabályzattal.
A részletes költőpénz felhasználás kimutatásából jól látszik, hogy 2012-ben visszaesett a felhasználás, ez magyarázható az intézményvezető személyében történt változással is, hiszen 2012-ben az akkori vezető igazgatói utasításában pontosította a már hatályban lévő szabályzatot az alábbiakkal: – tárgybéli cselekmény előzetes engedélyhez kötött, – tételes személyre szóló számadás szükséges, – kizárólag egyedi névre szóló vásárlás és felhasználás történhet, – rendezvényeken, kirándulásokon a résztvevők jegyzékét minden esetben mellékelni kell. Az akkori intézményvezető láthatóan érezte, hogy az ellátotti költőpénzkezelés nem nyomon követhető az intézményben, ezt jelezte is a fenntartónak, és fegyelmi eljárást kezdeményezett a szociális ügyintézővel (költőpénzkezelés során 160 465 Ft hiány miatt) és a gazdasági titkárral (térítési díj fizetés ellenőrzése során 1 402 886 Ft értékű hátralék rendezetlensége miatt) szemben, majd a két munkatárs 2012. április 23. napján fegyelmi büntetést kapott.
A fenntartó 2012. június 26. és 27. napján pénzügyi revíziót tartott az intézményben, mely során megállapították, hogy a gondozottak költőpénz kezelésének és nyilvántartásának szabályozása megosztott (Pénzkezelési Szabályzat, Igazgatói Utasítás) a szabályok betartása, illetve betartatása nehézkes, közepes kockázatot jelent a működés tekintetében. Javaslatokat tettek a hibás intézményi gyakorlat felszámolására, melyre az intézmény 2012. július 27. napján intézkedési tervet késztett.
A fenntartó által elrendelt vizsgálat megállapítása szerint, az intézményben kialakult ellátotti pénzkezelés gyakorlata során figyelmen kívül hagyták a jogszabályokban és a saját szabályzatokban rögzített előírásokat, valamint felelőtlenül gazdálkodtak a felügyeletükre bízott gondnokság alatt álló ellátottak magánvagyonával, amellyel súlyos ellátotti jogsérelmet okoztak. 
A Hivatal a hatósági ellenőrzés lezárásával egyidejűleg szociális igazgatási bírságot szabott ki, továbbá megállapításairól tájékoztatta az ügyben nyomozást folytató rendőrséget is.

A vizsgálat megállapításai
1. A hatáskör tekintetében
Feladat- és hatáskörömet az alapvető jogok biztosáról szóló 2011. évi CXI. törvény (Ajbt.) határozza meg, amelynek 18. § (1) bekezdése szerint az alapvető jogok biztosához bárki fordulhat, ha megítélése szerint közigazgatási szerv, helyi önkormányzat, nemzetiségi önkormányzat, kötelező tagság alapján működő köztestület, a Magyar Honvédség, rendvédelmi szerv, közigazgatási jogkörben eljáró egyéb szerv e jogkörében, nyomozó hatóság vagy az ügyészség nyomozást végző szerve, közjegyző, törvényszéki végrehajtó, önálló bírósági végrehajtó vagy közszolgáltatást végző szerv (a továbbiakban együtt: hatóság) tevékenysége vagy mulasztása a beadványt tevő személy alapvető jogát sérti vagy annak közvetlen veszélyével jár (a továbbiakban együtt: visszásság), feltéve, hogy a rendelkezésre álló közigazgatási jogorvoslati lehetőségeket – ide nem értve a közigazgatási határozat bírósági felülvizsgálatát – már kimerítette, vagy jogorvoslati lehetőség nincs számára biztosítva. 
Az Ajbt. idézett szabálya alapján a tartós bentlakásos otthon közszolgáltatást végző szervek fogalomkörébe tartozik, tehát a tevékenységének vizsgálata ombudsmani hatáskörbe tartozik. A 28. § (1) bekezdés szerint az alapvető jogok biztosa az általa lefolytatott vizsgálatról jelentést készít, amely tartalmazza a feltárt tényeket és az ezeken alapuló megállapításokat és következtetéseket.

2. Az alkotmányos alapjogok és alapelvek tekintetében
Magyarország Alaptörvényének és az alapvető jogok biztosáról szóló 2011. évi CXI. törvény hatályba lépésével az alapvető jogok biztosaként követni kívánom azt a gyakorlatot, hogy míg az Alkotmánybíróság eltérő álláspontokat nem fogalmaz meg, eljárásom során irányadónak tekintem a testület eddigi megállapításait. Mindezt alátámasztandó, az Alkotmánybíróság a 22/2012. (V. 11.) AB határozatában rámutatott, hogy „az előző Alkotmány és az Alaptörvény egyes rendelkezései tartalmi egyezősége esetén éppen nem a korábbi alkotmánybírósági döntésben megjelenő jogelvek átvételét, hanem azok figyelmen kívül hagyását kell indokolni”. 
1. Az Alaptörvény B) cikk (1) bekezdése alapján Magyarország független, demokratikus jogállam. Az Alkotmánybíróság korábbi töretlen gyakorlata alapján ennek a jogállami minőségnek nélkülözhetetlen eleme a jogbiztonság. A jogbiztonság követelménye nemcsak az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is. Az Alkotmánybíróság döntéseiben felhívta a figyelmet, hogy a jogállamiságnak számos összetevője van, a jogállamiság elvéből folyó egyik legfontosabb alapkövetelmény ugyanakkor éppen a közhatalom, a közigazgatás törvény alá rendeltsége: a közhatalommal rendelkező szervek a jog által megállapított működési rendben, a polgárok számára megismerhető és kiszámítható módon szabályozott korlátok között fejtik ki tevékenységüket. Az Alaptörvény XXIV. cikk (1) bekezdése alapján mindenkinek joga van ahhoz, hogy ügyeit a hatóságok részrehajlás nélkül, tisztességes módon és ésszerű határidőn belül intézzék. Az Alkotmánybíróság gyakorlata szerint6 a tisztességes eljárás olyan minőség, amelyet az eljárás egészének és körülményeinek figyelembevételével lehet megítélni. Lényeges, hogy a tisztességes eljáráshoz való jog – a jogbiztonság követelményéhez hasonlóan – minden olyan eljárásra vonatkozik, amelyben valamely természetes vagy jogi személy az állam jogalkalmazói, közhatalom-gyakorlási tevékenysége által érintett.
2. Az Alaptörvény II. cikke alapján minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani. Az emberi méltóság az emberi élettel eleve együtt járó minőség, amely oszthatatlan és korlátozhatatlan, s ezért minden emberre nézve egyenlő. Az egyenlő méltósághoz való jog az élethez való joggal egységben azt biztosítja, hogy ne lehessen emberi életek értéke között jogilag különbséget tenni. Emberi méltósága és élete mindenkinek érinthetetlen, aki ember, függetlenül fizikai és szellemi fejlettségétől, illetve állapotától, és attól is, hogy emberi lehetőségéből mennyit valósított meg, és miért annyit.7 A méltósághoz való jog egyik funkciója tehát az emberi életek közötti egyenlőség biztosítása: a jog előtt mindenki egyenlő, egyenlő bánásmódban részesítendő, magatartását, cselekedetét elfogultság nélkül kell megítélni és értékelni. Nem lehet senkivel szemben méltóságsértő módon eljárni, nem lehet senkivel szemben jogsértő eszközöket, intézkedéseket alkalmazni.
3. Az Alkotmánybíróság több határozatában értelmezte a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog tartalmát. Az egészséghez való jog8 az Alkotmánybíróság gyakorlata szerint az államnak azt az alkotmányos kötelezettségét jelenti, hogy a nemzetgazdaság teherbíró képességéhez, az állam és a társadalom lehetőségeihez igazodva olyan gazdasági és jogi környezetet teremtsen, amely a legkedvezőbb feltételeket biztosítja a polgárok egészséges életmódjához, életviteléhez. 
4. A tulajdonhoz való jog számos más alapvető jogtól eltérően nem egy eleve adott természetes állapotot jelöl, hanem csupán meghatározott társadalmi közegben, az állam általi jogi szabályozás keretei között, annak előfeltételével létezik. Az Alaptörvény elismeri mindenki tulajdonhoz való jogát, ugyanakkor kifejezi a tulajdon társadalmi kötöttségét is, és társadalmi felelősséget társít hozzá. Garanciális elemként rögzíti, hogy tulajdon elvonására, kisajátítására csak kivételesen és közérdekből, törvényben meghatározott esetben és módon, teljes, feltétlen és azonnali kártalanítás mellett kerülhet sor. Ahogy azt az Alkotmánybíróság a 64/1993 (XII. 22.). AB határozatában kifejtette „az Alkotmány a tulajdonjogot mint az egyéni cselekvési autonómia hagyományos anyagi alapját részesíti alapjogi védelemben.”

3. Az ügy érdeme tekintetében 
Eljárásom során azt vizsgáltam, hogy az intézmény folytatott-e olyan helytelen gyakorlatot, mely az ellátottak Alaptörvényben biztosított jogállamiságból fakadó jogbiztonsághoz, emberi méltóságához, az egészséghez, valamint a tulajdonhoz fűződő jogaikkal összefüggésben alkotmányos visszásságot, vagy annak közvetlen veszélyét okozta. 
1. Az ellátottak bezárásával összefüggésben9 kapott információk alapján elfogadatlannak tartom azt a gyakorlatot, mely szerint, ha a két súlyosan fogyatékos személy elhagyná a lakószobáját, maradandó kárt tudnának okozni maguknak, másoknak, ezért a gondozónők fokozottan figyelnek rájuk, de ha az épület más részén akad tennivalójuk, akkor ,,néha” becsukják a lakószobák ajtaját. Korlátozó intézkedés kizárólag az Eütv. 192. §-a (1)-(2) bekezdése esetén, az ott meghatározott magatartások elhárításához szükséges legrövidebb ideig alkalmazható: 
Az Szt. 94/G. § (1) alapján az Eütv. 188. § d) pontjában meghatározott betegeket ellátó valamennyi bentlakásos intézményben az Eütv. szerinti veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartás tanúsítása esetén a pszichiátriai betegek jogaira vonatkozó rendelkezések figyelembevétele mellett az Eütv. 192. §-át kell alkalmazni az Szt.-ben meghatározott eltérésekkel. Az Eütv. szerinti kezelőorvos feladatait az intézmény orvosa látja el, valamint a korlátozó módszerek, eljárások (a továbbiakban együtt: korlátozó intézkedés) alkalmazását a külön jogszabályban (az 1/2000. SZCSM rendeletben) meghatározott írásos formában kell dokumentálni. Az intézmény orvosának elérhetősége hiányában az intézményvezető által műszakonként kijelölt, a korlátozó intézkedés alkalmazására döntési joggal rendelkező ápoló jogosult az intézkedés elrendelésére, ebben az esetben az intézmény orvosát és az intézmény vezetőjét a korlátozó intézkedés alkalmazásáról haladéktalanul tájékoztatni kell.
Az intézmény orvosa a korlátozó intézkedés alkalmazásáról tájékoztatja az intézmény vezetőjét, akinek feladata az intézkedéshez szükséges feltételek, illetve szükség esetén a többi ellátott védelmének biztosítása. A korlátozásról az intézményvezető negyvennyolc órán belül köteles tájékoztatni a törvényes képviselőt és az ellátottjogi képviselőt. A korlátozó intézkedés alkalmazása ellen az ellátást igénybe vevő vagy törvényes képviselője panasszal élhet az intézmény fenntartójánál. A panasz kivizsgálásához és a döntéshez a fenntartó szakértőként pszichiáter szakorvost vesz igénybe.
Több lehetséges és alkalmas korlátozó intézkedés közül azt kell választani, amely az intézkedéssel érintettre a veszélyeztető, illetve közvetlenül veszélyeztető magatartás elhárításához szükséges legkisebb mértékű korlátozással, hátránnyal jár.
Az intézmény azáltal, hogy esetlegesen, mindenféle konkrét szakmai megfontolás és dokumentáció nélkül korlátozta az ellátottakat, azaz az intézményen belül elkülönítette őket, az egészséghez, emberi méltóságukhoz és jogbiztonsághoz fűződő alapvető jogaikkal összefüggésben visszásságot okozott.
Az ellátottakat ért jogsérelem orvoslása érdekében a szociális hatóság határozatában kezdeményezett intézkedési javaslataival, megállapításával egyetértek.
2. A Szakmai rendeletben a fogyatékos személyek ápoló, gondozó otthonában az ajánlott szakmai létszámok között szerepel a mozgásterapeuta. A vizsgálat idején az intézményben nem foglalkoztattak gyógytornászt, ehelyett az ellátotti zsebpénz terhére járt gyógymasszőr az ellátottakhoz. Ahogy arra már korábbi jelentéseimben10 is felhívtam a figyelmet, az élethez és emberi méltósághoz való jog sérelmét nem okozó, megfelelő szakmai, tárgyi és személyi feltételek megteremtése – így a jogszabályban előírt, javasolt szolgáltatások személyi feltételeinek a megteremtése is – minden esetben az intézmény és az intézmény fenntartójának feladata.
Álláspontom szerint azzal, hogy a rehabilitációs intézményi ellátás esetén csupán ajánlott létszámokat feltöltötték, és túlzottan erősítették az intézményben a foglalkoztatást és nem adtak teret az amúgy akár mozgásukban is sérült fogyatékkal élő személyek életminőségének javításához, az intézmény visszásságot okoz az ellátottak egészséghez való jogának érvényesülésével összefüggésben. Az ellenőrzést végző hivatali munkatársak által feltárt, a fentiekben leírtakhoz hasonló, a foglalkoztatott szakember létszámok átgondolatlanságából adódó anomália szintén az ellátottak alapvető jogai érvényesülésének közvetlen veszélyét idézi elő. 
A dokumentáció vezetésének elégtelensége, továbbá az élelmezés vizsgálat feltárt hiányosságai az otthonban élő gondozottak testi és lelki egészséghez való alapvető jogával kapcsolatban okoznak visszásságot. 
Megállapítható, hogy a panaszbeadványban jelzett pénzkezelési hiányosságok valóban megtörténtek, a gyakorlat sem a vonatkozó jogszabályi sem a Pénzkezelési Szabályzatban meghatározott rendelkezéseknek nem felelt meg. Az intézmény a szabályozási hiányosságokkal, a vezetőváltások okozta átmeneti helyzetek okozta kiszámíthatatlansággal a kiszolgáltatott és panasz benyújtására, a helyzet sérelmezésére eleve nehezen vagy egyáltalán nem képes személyeket hozott hátrányosabb helyzetbe. A kiszámíthatatlan működés, az előírt követelményeknek való megfelelés hiánya sértette a jogállamiság elvéből eredő jogbiztonság követelményét is. Mindazonáltal hangsúlyozni szükséges, hogy az intézmény jelenlegi vezetésének törekvése nyomán az ellátottak ellátásában jelentős javulás tapasztalható, az ott élők alkotmányos jogainak érvényesülése is teljesebbé vált.
Az intézményben kialakult ellátotti költőpénzkezelés gyakorlata, a jogszabályokban és a saját szabályzataikban rögzített előírások figyelmen kívül hagyása, valamint a felügyeletükre bízott gondnokság alatt álló ellátottak pénzével és magánvagyonával való felelőtlen gazdálkodás, a tájékoztatás elmaradása a jogbiztonsághoz, valamint az érintettek tulajdonhoz fűződő jogával összefüggésben okozott visszásságot. 

Intézkedéseim
Figyelemmel arra, hogy a Zala Megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatala a szükséges intézkedéseket megtette, az egyedi problémák orvoslása tekintetében további külön intézkedéseket nem kezdeményezek. 
A vizsgálat által feltárt alapvető joggal összefüggő visszásságok jövőbeni bekövetkezése lehetőségének megelőzése érdekében az Ajbt 32. §-a alapján kezdeményezem Nagykanizsa MJ Város általam vizsgált Fogyatékkal Élők Integrált Intézménye vezetőjénél és fenntartójánál, hogy fordítson kiemelt figyelmet arra, hogy az intézmény a jövőben a gondozottak alapvetői jogai – különösen emberi méltósághoz való joguk – fokozott tiszteletben tartása és védelme mellett, a hatályos jogszabályok előírásainak megfelelően működjön.

Budapest, 2013. január 7.

Prof. Dr. Szabó Máté sk
Melléklet: Lábjegyzet
1 Az intézmény hatósági vizsgálatához mellékletként az alábbiakat csatolta: Szakmai program, Szervezeti és Működési Szabályzat, Belső szabályzat térítési díj ellenőrzésről, személyi térítési díjról szóló értesítő másolata, intézmény szakdolgozóinak kimutatása.
2 A működést engedélyező hatóság legalább kétévente ellenőrzi a szociális intézményt, hogy a jogszabályokban és a működési engedélyben foglaltaknak megfelelően működik-e
3 Lsd. a hivatkozott SzCsM rendelet 4-5.§, 41.-43. §-ai
4 A kérelem űrlap mellékleteivel, az előgondozási adatlapok, az ellátottak nyilvántartása, a bekerüléskor használandó értesítés, nyilatkozat, megállapodás, személyi leltár, tájékoztatás intézményi és személyi térítési díjról, az intézmény által kötelezően vezetett egyéb nyilvántartások (térítési díj nyilvántartási törzslap, élelmezési és gondozási napok nyilvántartása), ellátottak egészségügyi és szakmai dokumentációja, egyéni fejlesztési tervek, egyéni ápolási tervek.
5 A Szakmai rendelet 46. § (1) Az ellátást igénybe vevő a bentlakásos intézményben saját ruházatát és textíliáját használja. (2) Ha az ellátást igénybe vevő megfelelő mennyiségű és minőségű saját ruházattal nem rendelkezik, a teljes körű ellátás részeként nyújtott ruházat legalább három váltás fehérneműt és hálóruhát, valamint az évszaknak megfelelő legalább két váltás felső ruházatot és utcai cipót – szükség szerint más lábbelit – tartalmaz. (3) A kiskorú, valamint fogyatékos személyek részére – ha indokolt, a (2) bekezdésben foglaltakon túl – az életkornak megfelelő sportruházatot is biztosítani kell. (4) Az intézményi ellátásban részesülő tanköteles fogyatékos személy részére a korai fejlesztéshez, fejlesztő felkészítéshez, valamint az iskolai tanulmányok folytatásához szükséges iskolai felszerelést is biztosítani kell. (5) A (2) bekezdésben felsorolt ruházat összetételéről, mennyiségéről, a sportruházattal való ellátás indokoltságáról az intézmény vezetője dönt. (6) Az ellátást igénybe vevő az intézmény által nyújtott ruházatot nem köteles használni, azonban saját ruházatának elhasználódása esetén is csak a (2) bekezdés szerinti ruházati ellátást igényelheti. (7) A ruházat tisztításáról és javításáról az intézmény a házirendben meghatározott módon gondoskodik. (8) Az intézmény vezetője az ellátást igénybe vevő szükségletei, valamint a ruházat elhasználódásának figyelembevételével gondoskodik a (2)-(3) bekezdés szerinti ruházat beszerzéséről, illetve cseréjéről. 
47. § Azokban a bentlakásos intézményekben, ahol szervezett keretek között foglalkoztatás folyik, a foglalkoztatás jellege szerinti védő- és munkaruha ellátásról, valamint az egészséges és biztonságos munkavégzés feltételeiről az intézmény gondoskodik 
48. § (1) A személyes használatra kiadott ruházat az intézmény tulajdonát képezi és azt egyéni nyilvántartó lapon kell az ellátást igénybe vevő részére kiadni. (2) A cselekvőképtelen, valamint a korlátozottan cselekvőképes személyek részére kiadott ruházatról a gondozási egység vezetője leltárt vezet.” 
6 Vö. 6/1998. (III. 11.) AB határozat és 14/2004. (V. 7.) AB határozat 
7 Vö. 64/1991. (XII. 17.) AB határozat.
8 Az egészséghez való joggal kapcsolatos gyakorlatot összegzi a 109/2008. (IX. 26.) AB határozat
9 Több ombudsmani jelentés, pl. az AJB-3330/2010. számú is foglalkozott hasonló panasszal
10 Lásd OBH-5740/2008. számú ügyben kiadott ombudsmani jelentést.