Az alapvető jogok biztosának
Jelentése
az AJB-1569/2012. számú ügyben

Előadó: dr. Zemplényi Adrienne
dr. Kozicz Ágnes
Az eljárás megindítása
Az elmúlt időszakban több panaszos fordult hivatalomhoz azt sérelmezve, hogy az illetékes egészségbiztosítási pénztár – a terhességi gyermekágyi segély, vagy a gyermekgondozási díj folyósításának időtartama alatt – utólagos ellenőrzés keretében megvizsgálta az ellátás igénybe vételét megelőzően fennállott munkaviszonyukat, majd ezt követően – arra hivatkozással, hogy a szerződéskötésre nem a tényleges munkavégzés miatt, hanem a társadalombiztosítási ellátások megszerzése céljából került sor – elrendelte a biztosítottak nyilvántartásából való törlését, és kötelezte őket a már kifizetett ellátás visszafizetésére.
A panaszok alapján felmerült a jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonság, tisztességes hatósági eljáráshoz való jog sérelmének gyanúja. Ezért az alapvető jogok biztosáról szóló 2011. évi CXI. törvény (továbbiakban: Ajbt.) 20. § (1) bekezdése alapján vizsgálatot indítottam, amelynek során tájékoztatást kértem az Országos Egészségbiztosítás Pénztár (továbbiakban: OEP) főigazgatójától.

Érintett alapvető jogok és alapelvek
–	A jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonság követelménye (Alaptörvény B) cikk (1) bekezdés: „Magyarország független, demokratikus jogállam.”)
–	A tisztességes hatósági eljáráshoz való jog (Alaptörvény XXIV. cikk (1) bekezdés: „Mindenkinek joga van ahhoz, hogy ügyeit a hatóságok részrehajlás nélkül, tisztességes módon és ésszerű határidőn belül intézzék. A hatóságok törvényben meghatározottak szerint kötelesek döntéseiket indokolni.”)
–	A szociális biztonsághoz való jog (Alaptörvény XIX. cikk (1) és (2) bekezdés: „Magyarország arra törekszik, hogy minden állampolgárának szociális biztonságot nyújtson. Anyaság, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibáján kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén minden magyar állampolgár törvényben meghatározott támogatásra jogosult. Magyarország a szociális biztonságot az (1) bekezdés szerinti és más rászorulók esetében a szociális intézmények és intézkedések rendszerével valósítja meg.”)

Alkalmazott jogszabályok
–	1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről 
–	1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (Ebtv.)
–	217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról 
–	195/1997. (XI. 5.) Korm. rendelet a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény végrehajtásáról

A megállapított tényállás
Egymástól függetlenül két, terhességi-gyermekágyi segélyben (TGYÁS) illetve gyermekgondozási díjban (GYED) részesülő panaszos is fordult hozzám hasonló tatalmú, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár utólagos ellenőrzését sérelmező beadványával.

1. Az AJB 962/2012. számú ügyben Az AJB 962/2012. számú ügyben a panaszos a terhessége 37. hetében fejezte be főiskolai tanulmányait, az államvizsgák után pedig – tekintettel kommunikációs végzettségére és korábbi munkatapasztalaira – édesapja cégénél helyezkedett el marketingmanageri munkakörben. Munkáját (piackutatás, marketing lehetőségek, hirdetési felületek keresése, partnerekkel való kapcsolattartás, a cég által működtetett webáruház marketing tervének, fejlécének elkészítése) egészen gyermeke megszületéséig, heti negyven órában, és – tekintettel a kötelező orvosi vizsgálatokra és az elvégzendő feladatok jellegére – kötetlen munkaidőben végezte. A gyermeke születése után TGYÁS ellátást igényelt, az OEP illetékes kirendeltsége pedig hiánypótlás keretében annak igazolására szólította fel, hogy az elmúlt két évben 365 nap biztosítotti munkaviszonnyal rendelkezik-e. Az igazolás megküldése után két ellenőr kereste fel panaszost illetve munkáltatóját, és ellenőrzés keretében meghallgatták őket.
A hozzám forduló TGYÁS ellátás iránti kérelmét az OEP illetékes kirendeltsége azonban elutasította arra hivatkozással, hogy – tekintettel az előzetes munkaköri alkalmassági vizsgálat hiányára, a munkavégzés rövid időtartamára, az igénylő és a foglalkoztató közötti hozzátartozói viszonyra, illetve arra, hogy panaszos munkaköre korábban és szülése után is betöltetlen maradt – a felek között létrejött munkaszerződés színlelt megállapodás, melynek mögöttes tartalma, célja az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, a terhességi-gyermekágyi segélyre, illetve a gyermekgondozási díjra való jogosultság megszerzése volt, aránytalanul rövid járulékfizetési idővel. A határozat indokolása arra is kitért, hogy a felek magatartása a régi Mt. 4. § (1) bekezdésében meghatározott jóhiszemű joggyakorlás alapelvébe ütközik. A régi Mt. 8. § (1) bekezdése pedig kimondja, hogy semmis az a megállapodás, amely munkaviszonyra vonatkozó szabályba, vagy egyébként jogszabályba ütközik, így a bejelentett jogviszony, illetve az ezt létrehozó szerződés is semmis.
Mindezek következtében az előzetes jogviszony ellenőrzés során az OEP megállapította, hogy panaszos nem rendelkezik 365 napos munkaviszonnyal a kérelmet megelőző két évre vonatkozóan, és a foglalkoztatóhoz bejelentett biztosítási jogviszonyát törölték. Panaszos az elutasító OEP határozattal szemben fellebbezést nyújtott be. A másodfokon eljáró közigazgatási szerv az elsőfokon eljáró szerv határozatát helyben hagyta; a másodfokú határozat ellen panaszos közigazgatási határozat felülvizsgálata iránt keresetet nyújtott be az illetékes bírósághoz. A bíróság panaszos keresetének helyt adott és a megtámadott határozatot hatályon kívül helyezte, aminek alapján az illetékes szakigazgatási szerv a TGYÁS-t panaszosnak utólag folyósította.
2. Az AJB-1569/2012 számú ügyben a panaszos szintén a korábban már folyósított ellátásának (TGYÁS, GYED) visszakövetelését sérelmezte. A panaszos a szülését megelőző években külföldön dolgozott, ott volt biztosított, majd hazatelepült és itthon létesített munkaviszonyt.  Időközben veszélyeztetett terhes lett, így fennálló munkaviszonyát felmondta, és egy Bt-nél helyezkedett el, titkárnői munkakörben. Gyermeke születését követően TGYÁS ellátást igényelt, amely kérelmét az egészségpénztár elutasította azzal az indokolással, hogy nem rendelkezik az annak megállapításához szükséges 180 nap biztosítási jogviszonnyal. Három hónap múlva mégis sor került az ellátás folyósítására, azonban azzal egyidejűleg a Fejér Megyei Egészségbiztosítási Pénztár vizsgálatot kezdeményezett annak megállapítására, hogy a panaszos valóban rendelkezett-e az ellátásra jogosító 180 nap biztosítási idővel. Vizsgálata eredményeként megállapította, hogy a terhessége ideje alatt létesített újabb munkaviszonya során, ahol mindössze 44 napot dolgozott, a panaszos ténylegesen nem végzett munkát, így a munkaviszony nem jött létre. A munkaszerződés megkötésére nem a személyes munkavégzés miatt, hanem a társadalombiztosítási ellátások megszerzése, azaz a TGYÁS és a GYED-re való jogosultság biztosításának érdekében került sor, ezért a panaszos biztosítási jogviszonyát törölte és a TGYÁS folyósítására irányuló döntését visszavonta. A döntés ellen a panaszos fellebbezéssel élt, azonban a másodfokú hatóság az elsőfokú döntést helyben hagyta. Ezt követően a panaszos társadalombiztosítási határozat felülvizsgálata iránt keresetet nyújtott be a Székesfehérvári Munkaügyi Bíróságon. A bíróság azonban a keresetét elutasította. Vizsgálatom során a biztosítási jogviszonyok utólagos ellenőrzésével összefüggésben – illetőleg ez utóbbi konkrét ügy kapcsán – tájékoztatást kértem az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatójától.

A megkeresett szerv válasza
A főigazgató megkeresésemre adott válaszában elsőként arról tájékoztatott, hogy a megyei egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerveknél működő ellenőrzési szakegységek a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (továbbiakban: Tbj.) 54. §-ában, valamint a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban: Ebtv.) 81. §-ában foglaltak alapján vizsgálják a biztosítási jogviszonyt – létrejöttét, fennállását, megszűnését, szünetelését – és annak megalapozottságát. A biztosítási jogviszonyok vizsgálatánál – a hatályos jogszabályokon kívül – jelentőséggel bír az OEP főigazgatójának 12/2009. sz. utasítása az Ellenőrzési Szabályzat, valamint az Ellenőrzési módszertani útmutató (10065/2009.sz.), melyet kifejezetten a biztosítási kötelezettség elbírálásával kapcsolatos hatósági ellenőrzések lefolytatásához bocsátott ki az OEP szakfőosztálya. 
Az ellenőrzések kiterjednek az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokra való jogosultságra, amelyet – mint minden társadalombiztosítási jogosultságot – kizárólagosan a biztosítási jogviszony alapoz meg.
A biztosítási jogviszony létrejöttének és fennállásának az ellenőrzése a szak- és pénzügyi ellenőrzés hatáskörébe tartozik, kiegészülve az ellátások megállapításához közölt adatok megalapozottságának vizsgálatával. A biztosítási kötelezettség létrejöttére irányuló vizsgálat elsődleges célja annak megállapítása, hogy a két szerződő fél akaratát rögzítő, biztosítási kötelezettséget megalapozó jogviszony létesítésére irányuló szerződés/megállapodás valóban a jogszabályokban szabályozott kereteken és kritériumokon belül jött-e létre és nem csupán az egészségbiztosítás pénzbeli és természetbeni ellátásaira való jogosultság megszerzése céljából.
A vizsgálatok a szakigazgatási szerveknél hivatalból indulnak, a táppénzt, a terhességi-gyermekágyi segélyt, a gyermekgondozási díjat, továbbá a baleseti táppénzt igénylő biztosított biztosítási jogviszonyának vizsgálatára, továbbá a foglalkoztató által közölt adatok, illetőleg az ellátás összegét meghatározó pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelemadatok helyességére irányulnak.
Összefoglalva, minden egészségbiztosítási ellátásra való jogosultságot biztosítási jogviszony alapoz meg, így a táppénzt, a terhességi-gyermekágyi segélyt, a gyermekgondozási díjat. Továbbá a baleseti táppénzt igénylő biztosítottak biztosítási jogviszonyának vizsgálatára minden ellátás iránti igény esetében sor kerül. Az OEP Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Főosztálya kiemelt figyelmet fordít a biztosítási kötelezettség elbírálásával kapcsolatos hatósági ellenőrzések gyakorlatának vizsgálatára az Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerveknél, Figyelembe véve az ilyen ügyek szenzitív jellegét.
Ezen általános tájékoztatást követően a főigazgató a megkeresésemben feltett konkrét kérdésekre – a kérdések sorrendjében – válaszolt.
1.	Milyen szempontok alapján kerül kiválasztásra, hogy az ellátás igénybe vétele előtti munkaviszonyok közül melyek kerülnek ellenőrzésre?
A hatályos Ellenőrzési Szabályzat II. kötet IV. fejezetének 2.2.3.1. pontja rendelkezik a biztosítási kötelezettség elbírálásának, nyilvántartásba vételének és bejelentésének vizsgálatáról.1 Az Ellenőrzési módszertani útmutató tartalmazza azokat a szempontokat, amelyeknek fennállása esetén a szakterület vezetője kezdeményezheti az ellenőrzést. 
2.	Melyek az ellenőrzés szempontjai, és milyen tények alapján következtetnek arra, hogy a munkaviszony tulajdonképpen kizárólag az ellátás igénybe vételének lehetőségét szolgálja? Mi indokolta ennek a gyakorlatnak a kialakítását?
Az előzőekben említett Ellenőrzési Szabályzat, valamint az Ellenőrzési módszertani útmutató részletesen rendelkezik a hatósági ellenőrzések lefolytatásáról. Az ilyen ellenőrzések fő motivációja az Egészségbiztosítási Alap védelme. Szükséges azok kiszűrése a rendszerből, akik a többséghez képest aránytalanul rövid biztosításban töltött idejük alatt befizetett járulékukra hivatkozva kívánják igénybe venni a kötelező egészségbiztosítás természetbeni és pénzbeli ellátásait.
3.	A munkaviszony munkaszerződéssel történő igazolása és a járulék megfizetése miért nem alapozza meg az ellátás igénybe vételének lehetőségét? 
A Tbj. 7.§ (1) - (2) bekezdésben foglaltak szerint a biztosítás – amennyiben e törvény eltérően nem rendelkezik – az ennek alapját képező jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn, a Munka Törvénykönyve szerinti munkaviszony esetén a biztosítás kezdete az a nap, amelyen a munkavállaló ténylegesen munkába lép. A fentiekben foglaltak alapján a „munkaszerződéssel történő igazolás és a járulék megfizetése” nem jelenti a biztosítási jogviszony létrejöttét, a biztosítás kezdetéhez a ténylegesen munkába kell lépni.
4.	Az elmúlt két évben országosan hány esetben került sor ilyen jellegű ellenőrzésre és azok közül mennyi zárult a biztosítási jogviszony törlésével és az ellátás visszakövetelésével?
A 201l-es évben Békés Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervénél (1. sz. táblázat), Zala Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervénél (2. sz. táblázat) tartott célellenőrzések keretében kaptunk adatokat az ún. „színlelt” szerződések számának alakulásáról.
A Békés Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől kapott adatok:
Időszak (év/eset) 	2009. 	2010. 	2011. (09.01-ig) 	
Biztosítási jogviszony vizsgálata 	49 	30 	6 	
Biztosítási jogviszony törlése 	37 	10 	1 	
Ebből: saját hatáskörben visszavonva 	0 	1 	0 	
I. fokú határozat jogerős 	30 	4 	0 	
II. fokra felterjesztve 	7 	5 	1 	
I. fokú határozat megsemmisítve 	4 	1 	1 	
I. fokú határozat helybenhagyva 	3 	4 	0 	
Ebből: jogerős, keresetet nem nyújtott be 	1 	3 	0 	
Bíróság a határozatot hatályában fenntartotta 	2 	0 	0 	
Bíróság a határozatot hatályon kívül helyezte 	0 	1 	0 	

A Zala Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől kapott adatok:
Időszak (év/eset) 	2010. 	2011. (09.01-ig) 	
Biztosítási jogviszony vizsgálata 	20	1	
Biztosítási jogviszony törlése 	7	0	
Ebből: saját hatáskörben visszavonva 	0	0	
I. fokú határozat jogerős 	3	0	
II. fokra felterjesztve 	4	0	
I. fokú határozat megsemmisítve 	1	0	
I. fokú határozat helybenhagyva 	3	0	
Ebből: jogerős, keresetet nem nyújtott be 	1	0	
Bíróság a határozatot hatályában fenntartotta 	0	0	
Bíróság a határozatot hatályon kívül helyezte 	2	0	
Mindkét szakigazgatási szerv esetében a jelentős csökkenés volt a vizsgálatok számának alakulásában, amelynek elsődleges oka az volt, hogy az Ebtv. 2010. május 1-én hatályba lépett változásával a terhességi-gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj jogosultsági feltételei szigorodtak. (A jogosultsághoz szükséges 180 napos előzetes biztosításban töltött időt 365 napra emelték.) A főigazgató arról is tájékoztatott, hogy országosan nem tudnak további adatokkal szolgálni, tekintettel arra, hogy a szakigazgatási szerveknek az ilyen jellegű ellenőrzésekről nincs adatszolgáltatási kötelezettségük.
5.	Mennyi időre visszamenőlegesen történhet az utólagos ellenőrzés?
Az Ebtv. 70. § (2) bekezdés szerint a 66-68. §-on alapuló követelés a felvett ellátás kifizetésétől, illetőleg az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül érvényesíthető. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, a 66-68. §-on alapuló követelés öt éven túl, a 68/B. §-on alapuló követelés pedig öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.
6.	Mi a jogszabályi alapja az ellenőrzésnek, a minősítésnek, az utólagos ellenőrzés határidejének?
Az ellenőrzések jogszabályi alapjait a Tbj. 54. §-a és az Ebtv. 81. §-a biztosítja. Az egészségbiztosítási pénztárak az ellenőrzési tevékenységük során a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény előírásai alapján járnak el. Az ellenőrzés során tett megállapításokról, a tanúmeghallgatásokról jegyzőkönyv, a biztosítás törléséről határozat készül, amely ellen az ügyben érintett észrevételt tehet, illetőleg fellebbezési jogával élhet, valamint élhet jogorvoslat lehetőségével a bíróságon.
7.	Van-e lehetősége az ellátás igénybe vevőjének arra, hogy méltányosságból kérje, hogy mentesítsék az ellátás visszafizetésének kötelezettsége alól? 
Az Ebtv. 72. §-a alapján a magánszeméllyel szemben jogalap nélkül felvett, illetőleg igénybe vett ellátás visszafizetésére, illetőleg megtérítése címen fennálló követelést az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.
8.	Be lehet-e számítani a TGYÁS-ra, illetve a GYED-re való jogosultság időtartamába a külföldön szerzett biztosítási időt?
Terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj ellátások esetében az EGT tagállamokban szerzett biztosítási időt figyelembe kell venni. A külföldi biztosítótól szükséges a biztosítási idő igazolását kérni. Az ellátások összegének számításánál azonban kizárólag az egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem figyelembevételével történhet az általános szabályok szerint. 
A konkrét panaszos ügyével összefüggésben a főigazgató arról tájékoztatott, hogy a Székesfehérvári Munkaügyi Bíróság jogerős ítélete alapján az egészségbiztosítási pénztár a panaszos biztosítási jogviszonyát törölte, a biztosítási jogviszony fennállására tekintettel korábban megállapított TGYÁS, GYED megállapítására vonatkozó döntéseit pedig saját hatáskörben visszavonta. A panaszos a határozatokkal szemben a törvényben biztosított határidőn belül fellebbezésekkel élt. A másodfokon eljáró OEP azonban helyben hagyta az elsőfokú hatóság döntéseit.
A Fejér Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve a terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj jogalap nélkül történt kifizetésében a munkáltató és a panaszos közrehatása arányát 70-30 százalékban állapította meg, így a panaszost, a jogalap nélkül kifizetett terhességi-gyermekágyi segély 30 százalékának és kamatának (összesen 156.797 Ft), valamint jogalap nélkül kifizetett gyermekgondozási díj 30 százalékának és kamatának (összesen 470.377 Ft) visszafizetésére kötelezte. 
A panaszos pénzügyi helyzetére tekintettel kérte a Fejér Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervét, hogy fizetési kötelezettségére fizetési halasztást, valamint havi 5000 forint összegű részletfizetést engedélyezzen. A kérelmében foglaltak szerint a tartozás egyösszegű megfizetése súlyosan veszélyeztetné saját és családja megélhetését. A kérelemben foglaltakra tekintettel a Fejér Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve méltányossági jogkörében eljárva engedélyezte, hogy nevezett a tartozását 133 havi (11 év) részletben fizesse meg.

A vizsgálat megállapításai
1. A hatáskör tekintetében
Az alapvető jogok biztosának feladat- és hatáskörét, valamint az ennek ellátásához szükséges vizsgálati jogosultságokat az Ajbt. határozza meg. Az Ajbt. 18. § (1) bekezdése szerint az alapvető jogok biztosához bárki fordulhat, ha megítélése szerint valamely hatóság, illetve közszolgáltatást végző szerv (a továbbiakban együtt: hatóság) tevékenysége vagy mulasztása a beadványt tevő személy alapvető jogát sérti vagy annak közvetlen veszélyével jár (a továbbiakban együtt: visszásság), feltéve, hogy a rendelkezésre álló közigazgatási jogorvoslati lehetőségeket – ide nem értve a közigazgatási határozat bírósági felülvizsgálatát – már kimerítette, vagy jogorvoslati lehetőség nincs számára biztosítva.
Elsőként azt vizsgáltam, hogy az ügyben érintett szervekre kiterjed-e a hatásköröm. Tekintettel arra, hogy az egészségbiztosítási szervekről szóló 319/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet 1. §-a szerint az egészségbiztosítási szervek: az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, valamint a fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári feladatokat ellátó szakigazgatási szervei, amelyek az Ajbt. 18. § (1) bekezdés a) pontja szerint közigazgatási feladatot ellátó szervnek tekintendőek, így tevékenységük vizsgálata az Ajbt. 18. §-a alapján ombudsmani hatáskörbe tartozik.
A vizsgálat lefolytatásának lehetőségét az Ajbt. a 20. § (1) bekezdése biztosítja számomra. Az Ajbt. 28. § (1) bekezdése szerint az alapvető jogok biztosa az általa lefolytatott vizsgálatról jelentést készít, amely tartalmazza a feltárt tényeket és az ezeken alapuló megállapításokat és következtetéseket.

2. Az alapvető jogok tekintetében
I. A jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonság követelménye és a tisztességes hatósági eljáráshoz való jog
Az Alaptörvény B) cikk (1) bekezdése alapján Magyarország független, demokratikus jogállam. Az Alkotmánybíróság több határozatában rámutatott, hogy a jogállam nélkülözhetetlen eleme a jogbiztonság. Az Alkotmánybíróság szerint a jogbiztonság az állam kötelességévé teszi annak biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára. A jogbiztonság követelménye azonban nem korlátozódik kizárólag a jogalkotás szférájára, nem csupán a normák egyértelműségét követeli meg, hanem azt is, hogy az egyes jogintézmények működése, vagyis a jogalkalmazói magatartás előre kiszámítható legyen2.
Az Alkotmánybíróság döntéseiben felhívta a figyelmet arra, hogy a jogállamiságnak számos összetevője van. Továbbra is irányadó alkotmánybírósági tézis, hogy a jogállamiság elvéből folyó egyik legfontosabb alapkövetelmény a közhatalom, a közigazgatás törvény alá rendeltsége: a közhatalommal rendelkező szervek a jog által megállapított működési rendben, a polgárok számára megismerhető és kiszámítható módon szabályozott korlátok között fejtik ki tevékenységüket. A közigazgatás törvényessége akkor valósul meg, ha jogilag szabályozott eljárási keretek között működik, a jogkorlátozásra adott felhatalmazást pedig törvényi szinten pontosan kell meghatározni. Nem hagyható figyelmen kívül továbbá, hogy a kiszámíthatóság – beleértve az egységes jogalkalmazást – és az eljárási garanciák biztosítása szorosan összekapcsolódik az egyes alanyi alapjogok, szabadságjogok védelmével, mintegy kölcsönösen feltételezik egymást.3
Az Alaptörvény XXIV. cikk (1) bekezdése szerint mindenkinek joga van ahhoz, hogy ügyeit a hatóságok részrehajlás nélkül, tisztességes módon és ésszerű határidőn belül intézzék. A hatóságok törvényben meghatározottak szerint kötelesek döntéseiket indokolni. „A tisztességes eljárás olyan minőség, amelyet az eljárás egészének és körülményeinek figyelembevételével lehet megítélni.”4
Az ombudsmani gyakorlat szerint e követelmények minden olyan eljárásra vonatkoznak, amelyben valamely természetes vagy jogi személy az állam jogalkalmazói, közhatalom-gyakorlási tevékenysége által érintett, illetve azoknak akkor is érvényesülniük kell, ha a vizsgált szerv egy kérelmet nem az Alaptörvénynek megfelelő értelmezéssel bírál el.

II. A szociális biztonsághoz való jog
Alaptörvény XIX. cikk (1) és (2) bekezdése alapján Magyarország arra törekszik, hogy minden állampolgárának szociális biztonságot nyújtson. Anyaság, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibáján kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén minden magyar állampolgár törvényben meghatározott támogatásra jogosult. Magyarország a szociális biztonságot az (1) bekezdés szerinti és más rászorulók esetében a szociális intézmények és intézkedések rendszerével valósítja meg.
Az Alaptörvény ezen rendelkezése rögzíti az állam azon szándékát, hogy minden magyar állampolgárnak megteremtse a szociális biztonságot. Ennek érdekében azon élethelyzetekben, amikor – gyermekének születése, egészségi állapotának időleges vagy végleges romlása, hozzátartozójának vagy munkalehetőségének elvesztése miatt – a megélhetéséhez szükséges javak előteremtésére nem képes, valamennyi állampolgár jogosult törvény szerinti állami segítséget igénybe venni.
Az Alkotmánybíróság több határozatában kifejtette, hogy a szociális biztonsághoz való jog nem alapjog, hanem olyan állami kötelezettségvállalás, amelynek az állam eleget tesz, ha a szociális ellátás biztosítására megszervezi és működteti a társadalombiztosítás és a szociális támogatás egyéb rendszereit. Megjegyzendő, hogy Magyarország vonatkozásában az Európai Szociális Karta 12. cikk (1) bekezdése kötelezendően alkalmazandó, azaz a társadalombiztosításhoz való jog tényleges gyakorlásának biztosítására az egyes államok kötelezettséget vállalnak arra, hogy létrehozzák vagy fenntartják a társadalombiztosítás rendszerét.
Az Alkotmánybíróság a szociális biztonsághoz való joggal összefüggésben mondta ki, hogy a szociális jogok megvalósítása a megfelelő intézmények létrehozása mellett az igénybevételükkel kapcsolatos alanyi jogok révén történik, amelyeket a törvényhozásnak kell meghatároznia.5 A 32/1998. (VI. 25.) AB határozatában az Alkotmánybíróság azt állapította meg követelményként, hogy a szociális biztonsághoz való jog a szociális ellátások összessége által nyújtandó olyan megélhetési minimum állami biztosítását tartalmazza, amely elengedhetetlen az emberi méltósághoz való jog megvalósulásához. 2000-ben pedig elvi éllel mondta ki, hogy az Alkotmány a szociális biztonsághoz való jog kimondásával a szociális ellátások összessége által nyújtott megélhetési minimumnak az állami biztosítását állapítja meg. A megélhetési minimumot biztosító szociális ellátások rendszerének kialakításakor alapvető követelmény az emberi méltóság védelme: az állam köteles az emberi lét alapvető feltételeiről gondoskodni. A megélhetési minimum garantálásából azonban konkrét részjogok, mint alkotmányos alapjogok nem vezethetők le. A határozat indokolásban kiemelte az AB, hogy a szociális biztonság alapjogánál az alkotmányossági mérce az ellátás minimális mértékének meghatározásával konkréttá vált: „a szociális intézményrendszer keretében nyújtandó ellátásnak olyan minimumot kell nyújtania, hogy az biztosítsa az emberi méltósághoz való jog megvalósulását.

3. Az ügy érdeme tekintetében
Az Ebtv. 40. §-a állapítja meg a TGYÁS-ra való jogosultság feltételeit.6 Ezen szakasz alapján TGYÁS annak jár, aki a szülést megelőző két éven belül legalább 365 napon – korábban 180 napon – át biztosított volt. Biztosítottnak pedig – a Tbj. 5 §-a alapján7 – azt kell tekinteni, aki munkaviszonyban vagy egyéb foglakoztatási jogviszonyban áll, tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidőben történik. A vonatkozó jogszabályok tehát kizárólag ahhoz az objektív feltételhez kötik a TGYÁS folyósítását, hogy az igénylő biztosított volt-e, azaz a jogszabályban meghatározott ideig valamilyen foglalkoztatási jogviszonyban állt-e vagy sem. Vizsgálatom során arra kerestem a választ, hogy az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv jogszerűen járt-e el, amikor az ellátásra való jogosultság megállapításához a felek által érvényes munkaszerződés alapján létrehozott munkaviszony fennállását vizsgálta, majd azt utólag átminősítette és – a felek akarata és a járulékfizetés ellenére – nem fogadta el tényleges munkaviszonyként, azaz ellátásra jogosító időtartamként. 
Az OEP főigazgatója arról tájékoztatott, hogy az ellátást megalapozó biztosítási jogviszonyok ezen utólagos ellenőrzését az indokolja, hogy „szükséges azok kiszűrése a rendszerből, akik a többséghez képest aránytalanul rövid biztosításban töltött idejük alatt befizetett járulékukra hivatkozva kívánják igénybe venni a kötelező egészségbiztosítás természetbeni és pénzbeli ellátásait”.Álláspontom szerint azonban sem a vonatkozó jogszabályok, sem a hatályos Ellenőrzési Szabályzat nem hatalmazza fel az OEP-et arra, hogy utólagosan semmissé nyilvánítsa a felek közös akaratából létrejött munkaviszonyt.
Az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek ellenőrzési jogköréről a Tbj. 54.§-a rendelkezik.8 Ez alapján az ellenőrzés csak arra terjedhet ki, hogy a foglalkoztató a biztosított törvényben előírt adatait (neve, személyes adatai, TAJ száma, szolgálati ideje, a foglalkoztató adatai), illetve a biztosítottól levont járulékok alapját és összegét nyilvántartja-e. Az ellenőrzés – a fenti jogszabály alapján – nem terjedhet ki a munkavégzés „körülményeinek” a vizsgálatára, így például arra, hogy utólagosan megállapítsa, hogy az adott munkáltatónál ténylegesen szükség volt-e az adott munkakörre, vagy milyen „mértékű” volt a munkavégzés a munkavállaló részéről.
A Tbj. 5. § (1) bekezdés a) pontja értelmében ahhoz, hogy valaki biztosítottnak „minősüljön”, kizárólag a munkaviszony fennállása szükséges. A 7. § (1) bekezdés értelmében pedig a biztosítás – amennyiben e törvény eltérően nem rendelkezik – az ennek alapját képező jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn.
A Tbj. tehát generális szabályként úgy rendelkezik, hogy a biztosítás az alapját képező jogviszony kezdetétől – a vizsgált esetekben a munkaviszony kezdetétől – annak megszűnéséig áll fenn. Ettől való eltérést a jogalkotó csak abban az esetben tesz lehetővé, ha arról maga a Tbj. rendelkezik.
Az általam vizsgált esetekben a panaszosoknak fennállt a munkaviszonyuk, rendelkeztek érvényes munkaszerződéssel, munkáltatójuk a szükséges járulékokat is befizette. Az OEP mindezek ellenére azért nem folyósította, illetve vonta vissza a TGYÁS folyósítását engedélyező határozatát, illetve töröltette a panaszosokat a biztosítottak nyilvántartásából, mivel – álláspontja szerint – a munkaszerződés nem valós munkajogviszony létesítésére irányult, hanem az a várható szüléshez kapcsolódó ellátások igénybe vételét célozta.
Álláspontom szerint az OEP ezzel az intézkedésével túllépte a hatáskörét. A foglalkoztatási jogviszonyok tartalmi elemeinek vizsgálata a munkaügyi hatóság, illetve a munkaügyi bíróság hatáskörébe tartozik. A munkaügyi ellenőrzés keretein belül, a munkaügyi hatóságnak van lehetősége arra, hogy átminősítse a felek között létrejött foglalkoztatási jogviszonyt, erre azonban a munkaügyi ellenőrzésről szóló jogszabály kifejezett felhatalmazása alapján,9 illetve jellemzően a munkavállaló érdekében kerül sor (többnyire a megbízási szerződést minősítik át munkaviszonnyá). Álláspontom szerint az egészségbiztosítási szerveknek nincs törvényi felhatalmazása arra, hogy a szerződő felek által megkötött munkaszerződés tartalmát – a személyes munkavégzési kötelezettség teljesülését, a munkába lépést, stb. – utólag vizsgálja, és azt semmissé nyilvánítsa. Különösen nincs erre lehetőségük abból a kizárólagos célból, hogy ezáltal a kérelmezőt – az anyát és a gyermekét – kizárja az ellátásból. A Tbj. hivatkozott szakaszai erre nem hatalmazza fel őket.
A TGYÁS és a GYED folyósításának feltételéül meghatározott, biztosítási jogviszonyban töltött idő – 365 nap, illetve korábban 180 nap – ugyanis olyan hosszú időtartamot jelent, amely ténylegesen megalapozza ezen egészségbiztosítási pénzbeli ellátások igénybe vételének jogszerűségét. Vizsgálata eredményeként az OEP a hozzám forduló első panaszos esetében 17, a második esetben 44 napnyi biztosítási időt törölt a panaszosok biztosítási jogviszonyából, amelynek következtében elvesztették az ellátásra való jogosultságukat. Mindezen döntésével az OEP nemcsak a jogszerző anya, hanem az újszülött gyermek megélhetését is veszélybe sodorta.
Kérdésemre az OEP főigazgatója arról tájékoztatott, hogy országos adat nem áll rendelkezésére, kizárólag a Békés és Zala megyében indított eljárásokról rendelkezik információval, amely szerint 2009-ben Békés megyében 49 esetben indult biztosítási jogviszony fennállásával kapcsolatos vizsgálat, amelyből 37 esetben került sor a jogviszony törlésére. 2010-ben Békés és Zala megyében összesen 50 vizsgálat indult, és 17 esetben került sor a jogviszony törlésére. 2011-ben pedig 7 vizsgálat indult, és 1 esetben került sor a biztosítási jogviszony törlésére. Ezen vizsgálatok célja az Egészségbiztosítási Alap védelme. 
Az ilyen célvizsgálatok tehát rendszeresek és viszonylag gyakoriak az OEP ellenőrzési gyakorlatában. Fentiek alapján feltételezhető, hogy a hozzám forduló mindkét panaszos esetében is kizárólag azért került sor a munkaviszony utólagos ellenőrzésére, mivel a vizsgált munkaszerződéseket a terhesség időtartama alatt kötötték meg, így – az OEP álláspontja szerint – azok valójában színlelt szerződések.
Álláspontom szerint kizárólag annak okán, hogy az érintett a terhessége időtartama alatt létesített új munkaviszonyt az OEP nem vizsgálhatja és nem is minősítheti a felek közös akaratából megkötött munkaszerződést. A munkaviszony fennállása, önmagában olyan objektív feltétel, amelyből következően áll fenn a biztosítási jogviszony is. Ezen objektív feltétel mellett a közigazgatási szerv még mérlegelési jogkörében eljárva sem hozhat olyan határozatot, amelyben az ellátásra való jogosultság feltételeinek utólagos vizsgálatakor szubjektív módon, a törvényben meghatározott feltételeken felül, további többlet feltételeket támaszt. 
Itt kívánom megjegyezni, hogy az OEP törlésről rendelkező döntése következtében beálló jogkövetkezmény – az ellátás elveszítése, az anya és gyermeke megélhetésének elbizonytalanítása – egyébként sem áll arányban a feltételezett cselekmény súlyával
Mindezek alapján megállapítom, hogy az egészségbiztosítási pénztár azon gyakorlata, miszerint a TGYÁS-t, valamint GYED-et igénylők munkaviszonyát utólagosan semmissé nyilvánította és ezáltal kizárta őket az ellátásból, a jogállamiságból fakadó jogbiztonsághoz való joggal összefüggő visszásságot okozott, valamint az anya és újszülött gyermek vonatkozásában a szociális biztonsághoz való jog sérelmének közvetlen veszélyét idézte elő.

Intézkedéseim
A jelentésemben feltárt alkotmányos joggal összefüggő visszásság jövőbeni megelőzése érdekében az Ajbt. 32. § (1) bekezdése alapján felkérem az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatóját, hogy tekintse át, és vizsgálja felül az irányítása alá tartozó, az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerveknél működő ellenőrzési szakegységeknek, a biztosítási jogviszony fennállása utólagos ellenőrzésével kapcsolatos gyakorlatát.
A konkrét ügyekkel kapcsolatban – tekintettel arra, hogy a panaszban foglalt sérelmeket időközben orvosolták – további intézkedést nem kezdeményezek.

Budapest, 2013. február 15.

Prof. Dr. Szabó Máté sk.

Melléklet: Lábjegyzet
1 Az Ellenőrzési Szabályzat vonatkozó pontjait az 1. számú Melléklet tartalmazza
2 Vö. 9/1992. (I. 30.) AB határozat
3 Vö. 72/1995. (XII. 15.) AB határozat.
4 Lásd: 6/1998. (III.11.) AB határozat, 14/2004. (V.7.) AB határozat
5 28/1994. (V. 20.) AB határozat
6 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 40. § (1) Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelőzően két éven belül 365 napon át biztosított volt, és a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszűnését követő negyvenkét napon belül szül, vagy b) a biztosítás megszűnését követően negyvenkét napon túl baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszűnését követő huszonnyolc napon belül szül.
7 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről 5. § (1) E törvény alapján biztosított a) a munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képviselőt is), közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, kormányzati szolgálati viszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, hivatásos nevelőszülői jogviszonyban, ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban, közfoglalkoztatási jogviszonyban álló személy, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, az Országgyűlési Őrség, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség szerződéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona (a továbbiakban: munkaviszony), tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidőben történik,
8 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről 54. § (1) Az igazgatási szervek - jogszabályban meghatározott hatáskörükben eljárva - ellenőrzik a 46. § (1) bekezdésében előírt nyilvántartást, a biztosítási kötelezettség elbírálását és a 46. § (2) bekezdése szerinti nyilvántartás vezetését. (2) Az (1) bekezdés szerinti ellenőrzés során a biztosítás vagy az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság utólagos megállapítása, törlése tárgyában a határozat meghozatalára a) a járulék utólagos megállapítása nélkül az egészségbiztosítási szerv, b) a járulék utólagos megállapítása mellett az állami adóhatóság jogosult. A határozat elleni jogorvoslatra a Tny. tv., az Eb. tv., illetőleg az Art. rendelkezéseit kell megfelelően alkalmazni.
9 A munkaügyi ellenőrzésről szóló 1996. évi LXXV. törvény 1. § (5) A felügyelő jogosult hatósági ellenőrzés során megállapított tényállás alapján a foglalkoztató és a részére munkát végző személy közötti, illetve a munkavállalónak munkavégzés céljából történő átengedése alapjául szolgáló jogviszony, valamint a tényleges foglalkoztatás alapján létrejött kapcsolat minősítésére. Ehhez a foglalkoztatónak rendelkezésre kell bocsátania mindazokat a bizonyítékokat, amelyek alapján megállapítható, hogy a részére végzett munka a (4) bekezdés szerinti jogviszonyok alapján, vagy ellenérték nélkül történt.