Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának
Jelentése
az OBH 5182/2008. számú ügyben

Előadó: dr. Kussinszky Anikó
Az eljárás megindulása
Egy közgyógyellátásban részesülő budapesti lakostól érkezett panaszbeadvány, melyben a gyógyszerkeretének csökkentését kifogásolta. Panaszos, mint alanyi jogosult részére 2007 októberében a szakhatóságként eljáró területi egészségbiztosítási pénztár (TEP) állásfoglalásának megfelelően a maximálisan adható 12,000 Forint értékű gyógyszerkeret került megállapításra. 2008 májusában – tekintettel arra, hogy egy új készítmény szedését rendelte el orvosa – a gyógyszerkeret felülvizsgálatát kérte, melynek eredményeképpen az igénybe vehető keretét már csak 7,780 Forintban állapították meg, ami később a fellebbezése után 6,900 Forintra csökkent. Panaszos kifogásolta, hogy annak ellenére, hogy további gyógyszer szedése vált szükségessé számára, a gyógyszerkerete csökkentésre került, és ennek okáról nem kapott számára érthető magyarázatot.
A vizsgálat eredményes befejezése érdekében, az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény (Obtv.) 18. § (2) bekezdése alapján megkerestem az illetékes Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztárat (FPEP).

Érintett alkotmányos jogok
A jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonság követelménye: Alkotmány 2. § (1) „A Magyar Köztársaság független, demokratikus jogállam.”
A szociális biztonsághoz való jog: Alkotmány 70/E. § (1) „A Magyar Köztársaság állampolgárainak joguk van a szociális biztonsághoz; öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak. (2) A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg.”

Alkalmazott jogszabályok
A szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (Szoc. tv.)
A törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról szóló 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet
Az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek forgalomba hozataláról szóló 52/2005. (XI. 18.) EüM rendelet
A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet
A közgyógyellátásra jogosult gyógyszerkeretének megállapításához szükséges készítmények kiválasztásának szabályairól szóló 25/2006. (VI. 26.) EüM rendelet

A megállapított tényállás
2007. október 15-én az FPEP szakhatósági állásfoglalást állított ki panaszosnak, mint alanyi jogosultnak. A szakhatósági állásfoglalásban megállapított összes gyógyító ellátás költsége 18 254 volt, mely alapján a XVIII. kerületi önkormányzat a maximálisan adható 12 000 forintos gyógyszerkeretet állapította meg. 
2008. május 29-én a XVIII. kerületi önkormányzat a gyógyszerkeret felülvizsgálatát kérte. 2008. június 11-én az FPEP a benyújtott háziorvosi igazolás alapján új szakhatósági állásfoglalást adott ki, melyben az összes gyógyító ellátás költségét 7776 Forintban állapította meg. Az önkormányzat ennek megfelelően 7780 Forint gyógyszerkeretről rendelkezett határozatában. 
A szakhatósági állásfoglalás téves megállapítása címén 2008. július 1-jén panaszos fellebbezéssel élt. A fellebbezés kapcsán az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) Gyógyszerügyi Főosztálya felülvizsgálta az FPEP által kiadott szakhatósági állásfoglalást és megállapította, hogy az FPEP eljárása során jogszabályt sértett – a beárazáskor az FPEP ügyintézője tévedett és az egyik tabletta esetében nem az 52/2005. (XI. 18.) EüM rendelet szerinti Országos Gyógyszerészeti Intézeti (OGYI) besorolást vette figyelembe, hanem a 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendeletet – és megváltoztatta az összeget 6900 forintra.

Megállapításaim
I. Hatáskör tekintetében
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának feladat- és hatáskörét, valamint ennek ellátásához szükséges vizsgálati jogosultságokat az Obtv. határozza meg. Az Obtv 16. § (1) bekezdése szerint az országgyűlési biztoshoz bárki fordulhat, ha megítélése szerint valamely hatóság, illetve közszolgáltatást végző szerv (a továbbiakban együtt: hatóság) tevékenysége során a beadványt benyújtó személy alapvető jogaival összefüggésben visszásságot okozott, feltéve, hogy a rendelkezésre álló közigazgatási jogorvoslati lehetőségeket – ide nem értve a közigazgatási határozat bírósági felülvizsgálatát – már kimerítette, illetve jogorvoslati lehetőség nincs számára biztosítva. A vizsgálattal érintett FPEP az Obtv. 29. § (1) bekezdés a) pontja szerinti közigazgatási feladatot ellátó szerv, így tevékenységének vizsgálata az Obtv. 16. §-a alapján ombudsmani hatáskörbe tartozik. 

II. Az esettel kapcsolatos alapjogi megállapítások
Az Alkotmány 2. § (1) bekezdése szerint a Magyar Köztársaság független, demokratikus jogállam. Az Alkotmánybíróság töretlen gyakorlata által követett értelmezés szerint a jogállam nélkülözhetetlen eleme a jogbiztonság. A jogbiztonság az állam – s elsősorban a jogalkotó – kötelességévé teszi annak a biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára. Vagyis a jogbiztonság nem csupán az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is. (9/1992. (I. 30.) AB határozat)
Az Alkotmánybíróság a 72/1995. (XII. 15.) AB határozatban a jogbiztonság elengedhetetlen követelményének minősítette, hogy a jogalkalmazói magatartás előre kiszámítható legyen.
Az Alkotmánybíróság 43/1995. (VI. 30.) AB határozatában megállapítja, hogy a jogbiztonság, mint a jogállamiság leglényegesebb fogalmi eleme és a szerzett jogok védelmének elvi alapja a szociális rendszerek stabilitása szempontjából különös jelentőségű. A határozat ezzel összefüggésben hangsúlyozza, hogy a változtatásokat, a rendszerbe történő beavatkozásokat oly módon kell véghezvinni, hogy a változtatások hatásait az érintettek megismerhessék, és kellő idejük legyen felkészülni azokra.

III. A konkrét eljárással összefüggő elemzés
A közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet a lakóhely szerint illetékes jegyzőhöz kell benyújtani, formanyomtatványon, és csatolni kell a kérelmezőnek a közgyógyellátás iránti igény megalapozottságát alátámasztó tényekről szóló nyilatkozatát, ezek igazolását, illetve a háziorvos igazolását a havi rendszeres gyógyító ellátásokról. A jegyző megvizsgálja a közgyógyellátásra való jogosultsági feltételeket, majd ezt követően – ha szükséges – szakhatósági állásfoglalásra megkeresi az illetékes egészségbiztosítási pénztárt. A gyógyító ellátások összes költségéről és a gyógyszerkeretről az orvos által közölt betegségek kezelésére alkalmazott terápia alapján a TEP szakhatósági állásfoglalást ad ki. A szakhatósági állásfoglalás meghatározza a kérelmező esetében elismert havi rendszeres gyógyító ellátás térítési díját, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszer térítési díjának összegét.
Panaszos esetében a két szakhatósági állásfoglalás alapját képező két háziorvosi igazolásban szereplő gyógyszerek egymástól eltérőek voltak. Továbbá a Szoc. tv. és a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet szerint a szakhatósági állásfoglalás elkészítésénél a TEP számára a beteg háziorvosa által is rendelhető vényes gyógyszerek egy havi költségének figyelembe vételére 6,000 Forintig ad lehetőséget. 6,000 Forint felett a csak szakorvos által felírható, vagy a csak szakorvosi javaslathoz kötött gyógyszerek térítési díját lehet figyelembe venni. (Szoc. tv. 50/A. § (7) bek.) A TEP-nak a szakhatósági állásfoglalás készítésekor a gyógyszerkeret számításánál az adott gyógyszer vonatkozásában az azonos hatóanyagú gyógyszerek közül a legolcsóbb készítmény betegtérítési díját kell figyelembe venni a hatályos jogszabályok alapján. (25/2006. (VI. 26.) EüM rendelet 2. § (4)) A készítmények rendelhetősége, támogatottsága, ára folyamatosan, akár hónapról hónapra változik, aminek következtében a szakhatósági állásfoglalások más eredményt adhatnak. 
Panaszos háziorvosa a 2008. május 22-én, a szakhatósági megkereséshez készített háziorvosi igazolásán nem nyilatkozott, hogy panaszosnak 1000 Forint értéket meghaladó gyógyszer igénye van, így – tekintettel arra, hogy egyéb jogszabály által kínált lehetőség nincs – a krónikus betegségeire rendszeresen rendelt gyógyszereinek összetételének megváltozása miatt kezdeményezte az új szakhatósági állásfoglalás kiadását. (Szoc. tv. 50/B. § (2) bek.) Közgyógyellátás keretében ugyanis olyan, a társadalombiztosítás által támogatott készítmény rendelhető, amelynek hatóanyagát – alkalmazva a 25/2006. (VI. 26.) EüM rendelet azonos hatóanyagú készítmények közüli legolcsóbb készítmény betegtérítési díjának figyelembevételére vonatkozó szabályait – a TEP szakhatósági állásfoglalásában szerepelteti, mint a beteg terápiájához szükséges gyógyszert. A keretmódosítás panaszos esetében nem volt értelmezhető, mivel a maximálisan adható 12 000 Forintos gyógyszerkerettel rendelkezett. A jogszabály azonban, a jogosultsági idő során megváltozott gyógyszerösszetétel szakhatósági állásfoglalásban történő rögzítésére kizárólag keretmódosításként ad lehetőséget. 
Összességében tehát megállapítható, hogy a Szoc. tv. és a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet értelmében a szakhatósági állásfoglalásban ténylegesen figyelembe vehető összeg 6900 forint, így az OEP felülvizsgálata során megállapított összes gyógyító ellátás havi térítési díja a hatályos szabályozás alapján került megállapításra.
A Szoc. tv. 2006. évi módosításának lényege a jobb minőségű ellátás biztosítása volt fokozott kontroll mellett. A „gyógyszerlista” megszűnt, hozzáférhetővé vált a teljes gyógyszerválaszték a legalacsonyabb napi terápiás támogatási szinten, az állami támogatás egy hónapra jutó összegét személyre szabottan meghatározzák, nagyságát pedig éves szinten maximálták (150 ezer Ft/fő). A közgyógyellátottak tehát jelenleg Magyarországon hatóanyagok szerint részesülnek támogatásban terápiájuk során. A hatóanyagok helyettesíthetőségéről az OGYI vezet nyilvántartást, és minden esetben az egymással egyenértékű és helyettesíthető készítmények esetében a legalacsonyabb napi terápiás költségű gyógyszer térítési díját kell figyelembe venni a szakhatóságnak az egyéni gyógyszerkeret megállapítása során. (25/2006. (VI. 26.) EüM rendelet 2. § (4)) Ezt a körülményt, valamint azt figyelembe véve, hogy minden egyes új hatóanyagnak a beteg terápiájába bekerülésével újra kell kezdeményeznie az egész közgyógyellátásra jogosultságot megállapító eljárást, kifejezetten problémás helyzet képe rajzolódik ki. 
Egy konkrét példán keresztül bemutatva: tételezzük fel, hogy egy igénylő ellátási jogosultságot nyer, 11 000 forint keretösszeggel. Majd néhány hónappal később egy újabb készítmény szedése válik szükségessé terápiájában – ami egy idős, megrendült egészségi állapotú embernél teljesen reális és gyakori jelenség – ezért tehát a jelenlegi jogszabályok értelmében újra kell kezdeményeznie az egész közgyógyellátásra jogosultságot megállapító eljárást. Új, már az újonnan rendelt készítményt is tartalmazó háziorvosi igazolást kell eljuttatni a jegyzőnek, aki továbbítja azt a TEP-nek a szakhatósági állásfoglalás elkészítése végett. A TEP azonban, a beárazás során köteles minden egyes alkalommal az adott időpillanatban hatályos jogszabályokat alkalmazni. Mint azt az FPEP igazgatójától megtudtuk, „a készítmények rendelhetősége, támogatottsága, ára folyamatosan, akár hónapról hónapra változik, aminek következtében a szakhatósági állásfoglalások más eredményt adhatnak”, így elképzelhető, hogy a 11 000 forintos keret a beárazás után lecsökkenhet 6000 forintra, amiben elvileg már az új készítmény megvásárlásának támogatása is benne foglaltatik. Ez úgy lehetséges, hogy az igazoláson szereplő készítmények tekintetében megkeresték az éppen aktuálisan legolcsóbb helyettesítő készítményt és annak az árával kalkuláltak. 
Ennek következtében azonban, ha valaki kizárólag a közgyógyellátásából kénytelen megoldani gyógyszerei kiváltását, ebben az esetben el kell mennie az orvosához, és meg kell kérnie, hogy az eddig szedett készítményei helyett, most azokat írja fel, amelyek jelen pillanatban a legolcsóbbak, tehát amelyek kiváltásához elegendő a közgyógykerete. Ez a körülmény azon túl, hogy mérhetetlen adminisztrációs terhet ró az amúgy is végletekig terhelt orvosokra, egyéb orvosszakmai kérdéseket is felvethet, így például azt, hogy vajon jót tesz-e egy betegnek, ha évente akár többször, több gyógyszer tekintetében kerül átállításra, még ha egymással helyettesíthető készítményekről van is szó. Nem beszélve arról, hogy elvárható-e a jellemzően idős, különböző betegségekkel küzdő emberektől, hogy évente több alkalommal, végigjárva az ügyintézés útvesztőit újabb és újabb – bár szakmailag bizonyára kétség kívül egymással helyettesíthető – készítmények neveit és adagolásukat memorizálják, egyébként minderre 30 nap áll rendelkezésükre az új határozat megszületésétől. (Szoc. tv. 50/B. § (4) bek.)

Összegzés
A 63/2006. (III. 27.) Korm rendelet hiányossága, hogy a közgyógyellátásra jogosult személy számára nem ad lehetőséget az azonos keretösszeg mellett megváltozott összetételű gyógyszereinek a rendszerbe való rögzítésére.
A keretmódosítási megkeresésre kiadott szakhatósági állásfoglalás idején panaszos 2008. november 8-ig tartó 12 000 forintos gyógyszerkeret jogosultsága fennállt. Az FPEP által kibocsátott módosító szakhatósági állásfoglalás eredményeképpen a XVIII. kerületi önkormányzat jegyzője határozatában a keretmódosításnak helyt adott, ezzel a még igénybe vehető gyógyszerkeretet lecsökkentette. Felhívom a figyelmet arra – egyetértve az FPEP igazgatójának álláspontjával –, hogy adott esetben nem volt, és jelenleg sincs jogszabályi akadálya annak, hogy az ilyen és ehhez hasonló esetekben a keretmódosítást formálisan elutasítva helyben hagyja a magasabb összegű keretjogosultságot. 
Az Állami Számvevőszék közgyógyellátási rendszer működésének ellenőrzéséről készült jelentése is megállapítja továbbá a következőket:
 – Az új törvényi szabályozásra alapított ügyintézési folyamat túlbürokratizált, a résztvevőknek átláthatatlan döntési pontokat tartalmaz. Kiszámíthatatlan és tervezhetetlen mind a jogosultság megszerzése, mind a támogatás mértéke. 
– A keret-megállapítás a háziorvosi igazoláson szereplő gyógyszerekből indul ki, de az eljárás több „értékcsökkentő, keretlevágási” mechanizmust alkalmaz, amelyek bonyolulttá és a beteg, valamint a háziorvos számára kiszámíthatatlanná teszik az eljárást, a leendő támogatást. 
– Az új közgyógyellátási rendszerben a résztvevők számára a gyógyszerkeret megállapítása és a kártyához jutás feltételei nem átláthatóak. (Állami Számvevőszék: Jelentés a közgyógyellátási rendszer működésének ellenőrzéséről (2009. február))
Fentieken túl (támogatás mértékének kiszámíthatatlansága és tervezhetetlensége), a közgyógyellátásra jogosultaknak a jelenlegi törvényi szabályozás nem ad elegendő felkészülési időt arra, hogy alkalmazkodhassanak, megbirkózhassanak a jogosultsági időn belüli gyógyszerkeret módosítás által rájuk nehezedő megnövekedett anyagi, és/vagy a gyógyszerkészítmény váltásból adódó felhasználói ismeretek megszerzéséből és elsajátításából adódó nehézségekkel.

Intézkedéseim
A feltárt alkotmányos jogokkal összefüggő visszásságok megszüntetése és jövőbeni elkerülése érdekében az Obtv. 25. §-a alapján kezdeményezem a Magyar Köztársaság Kormányánál a közgyógyellátási rendszer keretében az egyénre szabott gyógyszerkeret és gyógyszerösszetétel módosításának megnyugtató jogszabályi rendezését.

Budapest, 2009. április 27.

Prof. Dr. Szabó Máté sk.